Побочные эффекты сиозс. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в неврологической практике. Что такое антидепрессанты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – это психотропные лекарственные средства. Препараты этой группы применяют для лечения тревожных состояний, панических расстройств, хронических болей.

Лекарства группы СИОЗС не влияют на активность других нейронов, поэтому имеют значительно меньше побочных эффектов.

СИОЗС (ИОЗС): что это такое?

Ведущий механизм развития депрессии – недостаток моноаминовых медиаторов (нейронов). Это «мозговые гормоны» – биологически активные химические вещества, которые передают импульс от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами.

Моноаминовые нейроны (серотониновые, норадреналиновые, дофаминовые) вовлечены в регуляцию многих процессов. Их недостаток в синаптической щели, особенно серотонина и дофамина, развивает депрессию, тревожные расстройства.

Основное действие антидепрессантов – не допускать распад моноаминовых нейронов. Первые лекарственные препараты против депрессии действовали неизбирательно (неселективно), влияя на активность разных нейронов. На смену первым препаратам в 80-е годы пришли селективные антидепрессанты, действующие только на определенные нейроны, без влияния на другие нейромедиаторные системы головного мозга, на вегетативную нервную систему.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – антидепрессанты нового поколения. Они мощно и избирательно блокируют обратный захват серотонина. Терапевтический эффект заключается в том, что СИОЗС повышают активность серотониновых нейронов, не позволяют (подавляют, ингибируют) их всасывание обратно в пресинаптические окончания. Препараты СИОЗС повышают концентрацию серотонина в синаптической щели. Это усиливает передачу нервных импульсов и имеет антидепрессивный эффект.

Показания к назначению СИОЗС, преимущества препаратов

Лекарства группы СИОЗС имеют выраженный стимулирующий эффект. Основные показания к их назначению:

• стойкое снижение настроения, усиление отрицательных эмоций – тревога, беспокойство, нервозность, раздражение, подавленность, тоска;
• стойкое избегающее поведение, социальная фобия;
• навязчивые страх и – острый страх смерти, потеря самоконтроля, сумасшествие, беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения;
• булимия – расстройств пищевого поведения, характеризующееся приступами бесконтрольного обильного переедания и последующим насильственным опустошением желудка;
• боль – мигрень, хронический болевой синдром.

К особым эффектам приема СИОЗС относят подавление аппетита. Поэтому лекарства назначают при лечении ожирения.
Препараты группы СИОЗС назначаются пациентам в любом возрасте. Исчезновение признаков депрессии начинается через 2 – 3 недели после начала лечения.
Основные преимущества СИОЗС перед другими антидепрессантами:

• более благоприятный профиль побочных эффектов;
• практически не вызывают лекарственной зависимости;
• не создают серьезной опасности при передозировке;
• минимально влияют на сердечно-сосудистую систему, не блокируют сердечную проводимость, лишены кардиотоксического эффекта, свойственного препаратам трициклической структуры (ТЦА).

Важное преимущество лекарственных средств этой группы – простота в лечении: достаточно один раз в сутки принять 1 или 2 таблетки.

Побочные эффекты, недостатки СИОЗС

Среди недостатков препаратов называют медленное начало эффекта (3 – 8 недель), возможное усиление тревоги в начале терапии, серотониновый синдром, синдром отмены препарата, неполные ремиссии, в основном апатия у пациентов (до 50 % случаев), снижение либидо.
Наиболее частые побочные эффекты СИОЗС:

• раздражительность, тревога;
• нарушение сна, особенно если лечение начинается с высоких доз;
• головная боль;
• желудочно-кишечные расстройства – тошнота, ;
• сексуальная дисфункция у женщин и мужчин – снижение полового влечения, аноргазмия.

К более редким побочным эффектам относятся задержка мочи, потливость, нарушение зрения, двигательное беспокойство, невозможность усидеть на одном месте, головокружение, повышенная утомляемость, двигательные расстройства. Как и другие антидепрессанты, лекарственные средства группы СИОЗС могут спровоцировать манию.
Абсолютных противопоказаний к назначению СИОЗС практически нет. Но их осторожно комбинируют с другими препаратами.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: список препаратов

Список препаратов группы СИОЗС, получивших патент на изобретение, следующий:

• флуоксетин,
• зимелидин,
• флувоксамин,
• индалпин,
• циталопрам,
• сертралин,
• пароксетин,
• эсциталопрам;
• дапоксетин,
• вортиоксетин.

Зимелидин и флувоксамин были первыми представителями СИОЗС, введенными в клиническую практику.
Основные сведения об антидепрессантах группы СИОЗС расписаны в Таблице 1.
Таблица 1

Международное непатентованное название	Торговое название препарата	История введения в клиническую практику	Основные фармакологические свойства	Клиническое применение	Примечания
пароксетин	Пароксетин, Адепресс, Актапароксетин, Паксил, Рексетин, Сирестилл, Плизил.	Разработан в 1978 году, стал доступен для применения в Швеции в 1991 году. Результаты первых исследований свидетельствовали о меньшей эффективности пароксетина по сравнению с кломипрамином, лекарственным средством группы трициклических антидепрессантов. Поэтому препарат не сразу ввели в клиническую практику.	ингибирование обратного захвата серотонина; блокада М-холинорецепторов; ингибирование нитроксидсинтетазы, цитохрона 2D6	депрессия, панические расстройства, обессивно-компульсивные расстройства (навязчивости)	Учитывая современные позиции о том, что антидепрессанты с меньшей избирательностью действия в отношении того или иного моноамического нейрона более эффективны, чем высокоселективные препараты, можно предположить, что эффективность пароксетина превышает эффективность других СИОЗС, так как среди всех селективных ингибиторов он обладает наименьшей избирательностью действия.
флувоксамин	Рокона, Феварин	Первый раз применен в Швейцарии в 1983 году. Широко используется для лечения депрессий по всему миру, кроме США. Там он назначается только при терапии некоторых форм неврозов.	ингибирование обратного захвата серотонина, ингибирование цитохрона 2D6, цитохрона 3А4, цитохрона 1А2	депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивости)
эсциталопрам	Эсциталопрам, Ленуксин, Мирацитол, Санципам, Селектра, Ципралекс, Эйсипи, Элицея.	Разрешен к применению в 2001 году в Швеции. Через год был разрешен для применения во многих европейских странах, в США.		депрессия, панические расстройства	Обладает наибольшей избирательностью действия.
сертралин	Алевал, Асентра, Депрефолт, Золофт, Сералин, Серената, Серлифт, Стимулотон, Торин.	Разрешен для использования в 1990 году в США и Великобритании. Постепенно занял прочные позиции среди других представителей СИОЗС при лечении депрессий и неврозов.	ингибирование обратного захвата серотонина	депрессия, хронические боли	Наиболее изученный антидепрессант у пациентов с ишемической болезнью сердца, у лиц пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями
флуоксетин	Флуоксетин, Продеп, Прозак, Профлузак, Флувал, Флунисан.	Описание влияния на активность серотонина флуоксетина появилось в периодической печати в 1974 году. Но испытания продлились 12 лет, так как произошло несколько случаев серьезных побочных эффектов при терапии лекарством. Например, случай тяжелой дистонии (нарушение в работе определенного отдела нервной системы). Поэтому фармацевтическая компания отложила подачу заявки на введение препарата в практику и продолжала исследования переносимости и безопасности флуоксетина. В клинической практике начал применяться в 1986 году в Бельгии, затем в других европейских странах, спустя год – в США.	ингибирование обратного захвата серотонина, норадреналина; стимуляция 2С серотониновых рецепторов; ингибирование цитохрона 2D6, цитохрона 3А4	двигательное беспокойство (ажитация), тревога
циталопрам	Циталопрам, Опра, Прам, Седопрам, Сиозам, Уморап, Ципрамил, Циталек, Циталифт, Циталон, Цитол.	Разрешенн для использования в 1989 году. Результаты первых сравнительных исследований высокого уровня свидетельствовали о меньшей эффективности циталопрама по сравнению с трициклическим антидепрессантом кломипрамин. Циталопрам был введен в клиническую практику в Дании, а затем в других странах. Используется широко.	ингибирование обратного захвата серотонина	депрессия, панические расстройства, обессивно-компульсивные расстройства
зимелидин		Впервые стал доступен для применения в Швеции в 1982 году. Но уже через год после появления на фармацевтическим рынке препарат был запрещен из-за наблюдения при его приеме случаев развития синдрома Гийена-Барре (острое, быстро прогрессирующее аутоиммунное поражение периферической нервной системы).			Спустя несколько десятилетий было высказано мнение о переоценке значения синдрома Гийена-Барре в ограничении использования зимелидина. Случаев заболевания при проведении новых клинических исследований выявлено не было.
индалпин		Разделил драматичную судьбу зимелидина. Был введен в клиническую практику в 1982 году. Практикующие психиатры возлагали большие надежды на терапию препаратом. Это было основано на положительном опыте его использования в случаях малой эффективности лечения другими антидепрессантами. Однако в течение нескольких лет применения индалпина появились описания случаев развития нейтропении (резкого снижения числа нейтрофилов крови), злокачественных новообразований печени у лабораторных животных. Взаимосвязь побочных эффектов с приемом индалпина не была доказана, но в 1985 году производство препарата было прекращено.
дапоксетин	Дапоксетин, Прилиджи, Примаксетин.	Этот препарат – один из последних антидепресантов этой группы – оказался непригодным для лечения депрессий: концентрация препарата в организме снижается на 50 % через очень короткий период (1,5 часа). Но дапоксетин стал применяться для коррекции преждевременной эякуляции.	ингибирование обратного захвата серотонина	преждевременная эякуляция
вортиоксетин	Бринтелликс	Был введен в европейскую и североамериканскую практику в 2013 году. Антидепрессант был одобрен для лечения депрессий и генерализованного тревожного расстройства. Но кроме способности блокировать обратный захват серотонина, вортиоксетин подавляет активность различных подтипов серотониновых рецепторов.	ингибирование обратного захвата серотонина	большие депрессивные эпизоды

Сравнительная характеристика препаратов группы СИОЗС

Обширный арсенал СИОЗС, введенный в клиническую практику за последние 30 лет, вряд ли является избыточным. Флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам обладают большим сходством нейрохимической и клинической активности. Но различия между ними есть. Сравнительная характеристика препаратов группы СИОЗС представлена в Таблице 2.
Таблица 2

Критерии характеристики	Отличительные особенности антидепрессантов группы СИОЗС
По мощности основного нейрохимического эффекта	Сила угнетения обратного захвата серотонина убывает в ряду «пароксетин – сертралин – флуоксетин и эсциталопрам – циталопрам – флувоксамин».
По избирательности в отношении отдельных подтипов моноаминовых медиаторов	Эсциталопрам наиболее избирателен по отношению к серотонину, то есть в наименьшей степени влияет на норадреналин, дофамин и другие рецепторы. Напротив, пароксетин наименее избирателен, хорошо связывается с дофамиом и норадреналином.
По длительности действия	Периоды полувыведения (снижения концентрации лекарства в организме на 50 %) пароксетина, циталопрама и эсциталопрама составляют немногим более 24 ч. Это определяет возможность их использования в виде однократного суточного приема. Период полувыведения флуоксетина и сертралина составляет несколько дней, назначение этих антидепрессантов снижает риск потери эффективности терапии в случае нерегулярных пропусков приема лекарств больным, но одновременно повышает риск развития затяжных побочных эффектов. Период полувыведения флувоксамина – 12 ч. Принимать его надо дважды в сутки. Это неудобно для приема, эффективность терапии снижается при нежелании больного лечиться.
Риск нежелательного взаимодействия препарата с другими лекарственными средствами	Снижается в ряду: «циталопрам и сертралин – эсциталопрам – пароксетин – флуоксетин – флувоксамин».
Быстрота достижения терапевтической дозы препарата	Для лечения депрессий наиболее удобны пароксетин, флуоксетин, циталопрам и эсциталопрам, поскольку их лекарственные формы содержат среднетерапевтическую дозу антидепрессанта и обычно назначаются в виде однократного приема. Напротив, частая необходимость постепенного повышения дозы флувоксамина и сертралина иногда приводит к неоправданному затягиванию подбора терапии. Это повышает риск развития невосприимчивости организма к лекарству из-за увеличения течения фактически нелеченой депрессии. Пациент испытывает разочарование в успехе лечения.

Есть мнение, что в группе пациентов, проходящих лечение селективными ингибиторами, возрастает риск совершения суицидов. Исследования высокого уровня доказательности определили, что нет какого-либо наиболее суицидоопасного антидепрессанта. Но отдельные аналитические данные показывают, что флуоксетин и сертралин имеют более низкие риски суицидального поведения у пациентов, чем пароксетин.

Несмотря на описанные особенности лечебного действия СИОЗС, до конца не ясно, который из препаратов наиболее эффективен: выводы при сравнении иногда противоположны. Единственное согласие во мнении достигнуто при сравнении эффективности эсциталопрама и циталопрама: лечение эсциталопрамом эффективнее, чем лечение циталопрамом.
Различия внутри группы СИОЗС дают возможность подбирать антидепрессант в зависимости от особенностей клинической ситуации. Пять препаратов группы СИОЗС входят в десятку самых назначаемых антидепрессантов в России:

• пароксетин,
• флувоксамин,
• эсциталопрам,
• сертралин,
• флуоксетин.

Успех лечения зависит не только от характеристики лекарства, но и от стремления пациента принимать препарат. Часто для пациента имеет значение феномен «новизны» антидепрессанта. Больной неохотно соглашается принимать антидепрессант, появившийся давно, считая его «старым». А назначение антидепрессантов, введенных в практику недавно, укрепляет доверительное отношение при сотрудничестве врача и пациента.

СИОЗСН: список препаратов

В публикациях есть мнение о том, что СИОЗС не эффективны при лечении тяжелых депрессий, хронических болей. Причина в том, что при этих расстройствах изменяется активность не только серотонина. Поэтому в последнем десятилетии XX века – первом десятилетии XXI века в психиатрической практике для применения стали доступны представители нового поколения антидепрессантов:

• венлафаксин,
• дулоксетин,
• милнаципран.

Это полуселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), препараты «двойного» действия.
Венлафаксин оказался эффективным у больных с различными диагнозами:

• дистимия – подавленность, печаль;
• генерализованное тревожное расстройство;
• социальные фобии.

Хорошие результаты при применении венлафаксина достигнуты у пожилых пациентов, у детей с синдромом дефицита внимания при гиперактивности, у детей с Важным является быстрое достижение значимого терапевтического эффекта: через 2 недели лечения.

Милнаципран эффективен и как препарат первого ряда при больших депрессивных эпизодах, и для длительного поддерживающего лечения. Фармакокинетические свойства и безопасность делают препарат удобным для назначения больным, у которых сложно подобрать эффективную схему терапии. Милнаципран прост в применении, безопасен, мало взаимодействует с другими лекарственными средствами, при передозировке не угрожает жизни пациента. Милнаципран лечит большую депрессию.

О пользе и вреде антидепрессантов группы СИОЗС ведется много дискуссий. Распространяющееся мнение о превосходстве эффективности одних групп антидепрессантов над другими – отчасти следствие маркетинговых приемов фармацевтических компаний.

В фундаментальных руководствах по лечению психических расстройств используются осторожные формулировки о сопоставимости по эффективности лекарств группы СИОЗС с трициклическими антидепрессантами. Особенно это касается терапии при тяжелых депрессиях. Но общее согласие по основным вопросам достигнуто: эффективность и уровень безопасности этих препаратов достаточно высоки. Поэтому СИОЗС рекомендуют в качестве лекарств первой линии при лечении депрессии, тревожных расстройств, некоторых форм неврозов.

На сегодняшний день существует множество различных типов медикаментов, действие которых направлено на центральную нервную систему. При депрессивных или иных расстройствах личности широкое применение получили лекарственные средства, призванные избавить пациента от тоски, вялости, апатии, беспокойства и раздражительности, при этом улучшая его настроение.

Механизм действия большинства антидепрессантов связан с коррекцией уровня некоторых нейромедиаторов, в частности серотонина, дофамина и норадреналина. Согласно проведенным в первой половине XX века исследованиям именно изменение соотношения нейромедиаторов приводит к появлению симптомов клинической депрессии и иных психических заболеваний. Особая роль в возникновении и развитии заболеваний психики отводится дефициту серотонина в синапсах. Воздействуя на данное звено, становится возможным контролировать течение депрессивных расстройств.

Краткое описание фармакологической группы и классификация

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) действуют за счет поддержания длительной активности серотонинергической передачи с помощью предотвращения захвата нейромедиатора серотонина нервной тканью.

Накапливаясь в синаптической щели, серотонин дольше действует на специфические рецепторы, препятствуя истощению синаптической передачи.

Си́напс - особая структура, формирующаяся между двумя нейронами или между нейроном и эффекторной клеткой. Его функция – передача нервного импульса между двумя клетками

Главным преимуществом антидепрессантов данной группы является избирательное и направленное ингибирование исключительно серотонина, что позволяет предотвратить развитие большого количества побочных явлений на организм больного. Именно поэтому лекарственные препараты из группы СИОЗС являются одними из наиболее современных и клинически эффективных и относительно легко переносятся пациентами.

На сегодняшний день кроме препаратов из группы СИОЗС выделяют следующие антидепрессанты:

Группа	Механизм действия	Представители
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)	Блокируют обратный захват некоторых нейромедиаторов пресинаптической мембраной	Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин, Мапротилин, Миансерин, Тразодон
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)	Ингибируют моноаминоксидазу - фермент, содержащийся в нервных окончаниях. Тем самым биологически активные вещества препятствуют разрушению серотонина, дофамина, норадреналина, фенилэтиламина и других моноаминов данным ферментом	Моклобемид, Пирлиндол
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина	Избирательно препятствуют возникновению «дефицита» норадреналина в синапсах	Ребоксетин (препарат не выпускается в России)
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)	Ингибируют захват как серотонина, так и норадреналина, не участвуя в изменении концентрации других нейромедиаторов	Милнаципран, Миртазапин, Венлафаксин
Антидепрессанты других групп	Обладают различными механизмами действия, в зависимости от конкретного препарата	Адеметионин, Тианептин и др.

Механизм действия и фармакологические свойства

Серотонин высвобождается из нервных окончаний в области ретикулярной формации, которая отвечает за бодрствование, и в области лимбической системы, регулирующей эмоционально-поведенческую сферу.

После того как серотонин покидает данные области, он переносится в синаптическую щель – особое пространство между пре- и постсинаптическими мембранами. Там нейромедиатор стремится присоединиться к специфическим рецепторам серотонина.

В результате цепи сложных физико-химических превращений серотонин возбуждает клеточные мембраны ретикулярной формации и лимбической системы, избирательно повышая их активность. Под действием особых ферментов происходит распад серотонина, после чего его составляющие пассивно захватываются теми же элементами, которые были ответственны за его выброс в самом начале вышеописанной цепи.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина воздействуют на его структуру, препятствуя его разрушению с последующим накоплением и продлением его эффекторных действий, возбуждающих нервную систему.

В результате увеличения активности данного нейромедиатора купируются патологические звенья развития депрессивных, тревожных, тревожно-депрессивных и других психических расстройств путем регулирования эмоционально-психической функции головного мозга.

Показания и противопоказания к применению

Основное показание для назначения и применения антидепрессантов независимо от их принадлежности - лечение и профилактика депрессии, в том числе при биполярном расстройстве личности.

Кроме этого, в практической деятельности врачей-психиатров антидепрессанты назначаются с целью коррекции других нарушений работы центральной нервной системы:

Инструкция по применению	Подробное описание
Показания	1. Панические состояния. 2. Неврозы различного происхождения. 3. Обсессивно-компульсивные нарушения. 4. Энурез. 5. Хронические болевые синдромы. 6. Коррекция нарушений сна. Известны случаи эффективного использования лекарственных средств из группы антидепрессантов для комплексной терапии табачной зависимости, нервной булимии, раннего семяизвержения. При депрессии легкой степени тяжести назначение СИОЗС не рекомендуется, поскольку нежелательные эффекты, связанные с приемом антидепрессантов, способны «перевесить» пользу от их применения. В качестве исключения рассматриваются клинические случаи, при которых иная терапия оказывается неэффективной, а также депрессия умеренной и тяжелой степеней тяжести. Прием препаратов данной группы не вызывает зависимости
Противопоказания	1. Индивидуальная непереносимость препаратов. 2. Алкогольная и наркотическая интоксикация. 3. Беременность и грудное вскармливание. 4. Тиреотоксикоз. 5. Стойкая артериальная гипотензия. 6. Назначение совместно с другими препаратами серотонинергического типа действия (нейролептики и транквилизаторы). 7. Наличие в анамнезе пациента приступов эпилепсии. 8. Почечная и печеночная недостаточность. 9. Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации (острый и восстановительный период инфаркта миокарда, декомпенсированные пороки сердца)
Побочные эффекты	Риск возникновения побочных эффектов и их тяжесть при приеме антидепрессантов из группы СИОЗС значительно ниже, чем при употреблении ТЦА. К побочным эффектам относят: 1. Диспепсические нарушения (тошнота, рвота, запоры). 2. Нарушения сна (бессонница или сонливость). 3. Возникновение тревожных состояний (мании, чувство тревожности), повышение нервной возбудимости. 4. Головная боль мигренеподобного характера. 5. Потеря остроты зрения. 6. Появление кожных высыпаний. 7. В случае назначения препаратов при депрессивно-маниакальном расстройстве личности возможна смена одной фазы на другую. 8. Явления паркинсонизма, тремор, снижение либидо, эректильная дисфункция. 9. СИОЗС-индуцированный апатический синдром – утрата мотивации с притуплением эмоций. 10. В случае применения антидепрессантов во время беременности существует угроза выкидыша и аномалий развития плода

Согласно зарубежным исследованиям, назначение СИОЗС в качестве основного препарата эффективно в лечении детских и юношеских депрессий благодаря отсутствию широкого спектра противопоказаний, "побочек" (побочных явлений) и нежелательных эффектов, как при назначении антидепрессантов трициклического ряда (ТЦА).

Возможность «предсказать» лечебный эффект препаратов позволяет наиболее корректно и с меньшим риском возникновения побочных явлений назначить лечение данной группе пациентов. СИОЗС предоставляют возможность купировать симптоматику заболевания, предотвратить период обострения и корректировать поведение больных, склонных к суициду, что является особенно актуальным моментом у пациентов с юношеской депрессией.

Кроме того, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина крайне эффективны в лечении послеродовой депрессии, положительно влияют на женщин с климактерическим синдромом, поскольку снижают тревожность и купируют тягостные мысли.

Перечень препаратов

Существует множество различных антидепрессантов из группы СИОЗС. В данной таблице представлен список наиболее популярных наименований:

Действующее вещество	Описание	Побочные действия	Изображение
Флуоксетин	Увеличивает серотонинергическое влияние по принципу обратной отрицательной связи. Практически не влияет на концентрацию дофамина и норадреналина. Быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт. Максимальная концентрация в крови наблюдается спустя 6-8 часов	Тошнота и рвота; сонливость; потеря аппетита; снижение либидо
Флувоксамин	Является препаратом с анксиолитическим (устраняющим тревогу) эффектом. Биодоступность составляет порядка 53%. Спустя 3-4 часа после приема наблюдается максимальная концентрация препарата в крови. В печени метаболизируется до нурфлуоксетина – специфического активного вещества	Маниакальные состояния; тахикардия; артралгии (суставные боли); ксеростомия (сухость в полости рта)
Сертралин	Является одним из наиболее сбалансированных препаратов данной группы. Применяется при наиболее тяжелых депрессивных состояниях. Терапевтический эффект наблюдается спустя 2-4 недели начала приема курса	Гиперкинезы; отеки; бронхоспазм
	Назначается для профилактики депрессий и других невыраженных психических расстройств	Тошнота, рвота, запоры; тахикардия, ощущение биения сердца, боль за грудиной; звон в ушах; головная боль
Пароксетин	В фармакологических свойствах Пароксетина наблюдается выраженность анксиолитического и седативного эффектов. Обладает высокой степенью всасываемости, достигая максимальной концентрации в крови спустя 5 часов после приема. Назначается при панических атаках и обсессивно-компульсивных расстройствах	Тошнота, рвота; несовместимость с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО)
	Применяется при умеренных депрессивных состояниях, поскольку не оказывает выраженного седативного и анксиолитического эффекта	Нарушение аппетита; отеки; усугубление имеющихся депрессивных состояний
Циталопрам	Совместно с серотониновыми рецепторами участвует в блокировке адренорецепторов, H1-гистаминорецепторов и М-холинорецепторов. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 часа после приема	Тремор пальцев рук; мигрень; ортостатическая гипотензия; расстройства мочеиспускания
Тразодон	Кроме анксиолитического и седативного действия обладает ярко выраженным тимоаналептическим эффектом (повышает настроение). Максимальная концентрация препарата в крови пациента отмечается через час после приема. Используется для снижения чувства тревожности, гипотимий и других аналогичных состояний	Утомляемость; слабость; головная боль и головокружение; повышение аппетита; сухость и неприятный привкус в полости рта; задержка и учащение мочеиспускания; преждевременные менструации
Эсциталопрам	Назначается при психических заболеваниях легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям лекарственного препарата следует отнести отсутствие влияния на гепатоциты – клетки печени, что позволяет применять его с другими лекарствами, не опасаясь гепатотоксического действия	Расстройства сна; слабость, нарушение концентрации и работоспособности; снижение аппетита

Общая схема терапии

Препараты из данной группы антидепрессантов применяются 1–2 раза в сутки в утренние часы до приема пищи. Ожидаемый терапевтический эффект наступает не сразу, а после 3–6 недель непрерывного приема СИОЗС.

Результатом терапии является купирование депрессивных проявлений, после чего медикаментозное лечение следует продолжить для профилактики возникновения рецидивов. При наличии противопоказаний, а также индивидуальной непереносимости, резистентности или иных обстоятельствах, не позволяющих назначать медикаменты из группы СИОЗС, лечащий врач выбирает аналогичные препараты другого типа.

Пациентам, проходящим медикаментозное лечение, следует учитывать вероятность развития синдрома отмены – комплекса негативных симптомов, развивающихся на фоне резкого прекращения приема препаратов:

• снижение настроения;
• слабость, снижение работоспособности, внимания и концентрации;
• тошнота, рвота и диарея;
• сильная головная боль;
• сонливость;
• нарушение координации движений;
• гриппоподобный синдром и др.

Во избежание возникновения синдрома отмены под наблюдением лечащего врача следует постепенно снижать дозы принимаемых медикаментов вплоть до полного прекращения их приема. Обычно на это требуется 2–4 недели.

В связи с действующим законодательством Российской Федерации антидепрессанты являются рецептурными лекарственными средствами и не отпускаются в аптечных сетях без рецепта.

Препараты из группы СИОЗС широко используются в психиатрии ввиду отсутствия тяжелых побочных эффектов, а также «мягкости» и направленности действия.

В последнее время значительно возросло количество людей, страдающих депрессией. Этому во многом способствует бешеный ритм современной жизни, увеличившийся уровень стрессов. Добавляются к этому также экономические и социальные проблемы. Все это не может отразиться на психическом и душевном здоровье людей.

Люди чувствуют изменения в психике, когда те отражаются на их работоспособности и социальных отношениях. Они обращаются к врачу за советом, и нередко он ставит им диагноз – депрессия.

Прежде всего, нужно отметить, что не следует бояться этого диагноза. Болезнь не свидетельствует о том, что страдающий ей психически или умственно неполноценен. Она не влияет на когнитивные функции мозга, и в большинстве случаев ее возможно вылечить.

Однако депрессия – это не просто плохое настроение или грусть, которая может накатывать время от времени и на здоровых людей. При депрессии человек теряет всякий интерес к жизни, ощущает все время себя разбитым и усталым, не может принять ни одного решения.

Депрессия опасна тем, что она может влиять на весь организм, вызывая необратимые изменения в отдельных его органах. Кроме того, при депрессии портятся отношения с окружающими, становится невозможной работа, появляются мысли о самоубийстве, которые иногда могут и приводиться в исполнение.

Депрессия на самом деле не является следствием слабой воли человека, его недостаточных усилий по исправлению ситуации. В большинстве случаев она представляет собой биохимическую болезнь, обусловленную нарушением обмена веществ и уменьшением в мозгу количества некоторых гормонов, прежде всего, серотонина, норадреналина и эндорфина, выполняющих функции нейромедиаторов.

Поэтому, как правило, депрессию не всегда возможно вылечить немедикаментозными средствами. Хорошо известно, что при подавленном настроении человеку могут помочь смена обстановки, методы релаксации и аутотренинга, и т.д. но все эти способы требуют значительных усилий со стороны пациента, его воли, желания и энергии. А при депрессии их как раз-таки и нет. Получается замкнутый круг. И разорвать его без помощи препаратов, изменяющих биохимические процессы в мозгу, нередко бывает невозможно.

Классификация антидепрессантов по принципу действия на организм

Существует несколько вариантов классификации антидепрессантов. Одна из них основывается на том, какое именно клиническое воздействие препараты оказывают на нервную систему. Всего выделено три типа таких действий:

• Седативное
• Сбалансированное
• Активирующее

Седативные антидепрессанты оказывают успокаивающее действие на психику, снимая тревогу и повышая при этом активность нервных процессов. Активирующие препараты хорошо борются с такими проявлениями депрессии, как апатия и заторможенность. Сбалансированные препараты обладают универсальным действием. Как правило, седативный или стимулирующий эффект препаратов начинает ощущаться уже с самого начала приема.

Классификация антидепрессантов по принципу биохимического действия

Эта классификация считается традиционной. Она основана на том, какие химические вещества включены в препарат, и как они воздействуют на биохимические процессы в нервной системе.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Большая и разнообразная по составу группа препаратов. ТЦА уже давно используются в практике лечения депрессий и имеют солидную доказательную базу. Эффективность некоторых препаратов группы позволяет считать их эталоном для антидепрессантов.

Трициклические препараты способны увеличивать активность нейромедиаторов – норадреналина и серотонина, тем самым уменьшая причины депрессии. Название группе дали биохимики. Оно связано с внешним видом молекул веществ этой группы, состоящей из трех соединенных вместе углеродных колец.

ТЦА – эффективные препараты, но имеют немало побочных эффектов. Они наблюдаются примерно у 30% пациентов.

К основным препаратам группы относятся:

• Амитриптилин
• Имипрамин
• Мапротилин
• Кломипрамин
• Миансерин

Амитриптилин Трициклический антидепрессант. Оказывает как антидепрессивное, так и легкое обезболивающее действие Состав: 10 или 25 мг амитриптилина гидрохлорида Лекарственная форма: драже или таблетки Показания: депрессия, нарушения сна, нарушения поведения, смешанные эмоциональные расстройства, хронический болевой синдром, мигрень, энурез. Побочные эффекты: возбуждение, галлюцинации, расстройства зрения, тахикардия, колебания давления, тахикардия, расстройства желудка Противопоказания: инфаркт, индивидуальная непереносимость, лактация, интоксикация алкоголем и психотропными препаратами, нарушения проводимости сердечной мыщцы. Применение: сразу после еды. Начальная доза – 25-50 мг на ночь. Постепенно суточная доза увеличивается до 200 мг за три приема.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО)

Это антидепрессанты первого поколения.

Моноаминоксидаза – фермент, осуществляющий разрушение различных гормонов, в том числе и нейромедиаторов. Ингибиторы МАО препятствуют этому процессу, благодаря чему количество нейромедиаторов в нервной системе увеличивается, что в свою очередь, ведет к активизации психических процессов.

Ингибиторы МАО – достаточно эффективные и дешевые антидепрессанты, но обладают большим количеством побочных эффектов. К ним относятся:

• Гипотензия
• Галлюцинации
• Бессонница
• Ажитация
• Запоры
• Головная боль
• Головокружение
• Сексуальная дисфункция
• Нарушения зрения

При приеме некоторых препаратов также следует соблюдать специальную диету, чтобы избежать попадания в организм потенциально опасных ферментов, которые метаболизируются при помощи МАО.

Наиболее современные антидепрессанты этого класса обладают способностью ингибировать лишь одну из двух разновидностей фермента – МАО-А или МАО-Б. Такие антидепрессанты имеют меньшее число побочных эффектов и называются селективными ингибиторами. Неселективные ингибиторы в настоящий момент применяются редко. Их основным преимуществом является низкая цена.

Основные селективные ингибиторы МАО:

• Моклобемид
• Пирлиндол (пиразидол)
• Бефол
• Метралиндол
• Гармалин
• Селегилин
• Разагилин

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Эти препараты относятся к третьему поколению антидепрессантов. Они сравнительно легко переносятся пациентами и имеют меньше противопоказаний и побочных эффектов по сравнению с ТЦА и ингибиторами МАО. Не столь опасна и их передозировка по сравнению с другими группами препаратов. Основное показание для лечения препаратами – большое депрессивное расстройство.

Принцип работы препаратов основан на том, что нейромедиатор-серотонин, использующийся для передачи импульсов между нейронами контактами, при воздействии СИОСЗ не возвращается обратно в клетку, передающую нервный импульс, а передается другой клетке. Таким образом, антидепрессанты типа СИОЗС увеличивают активность серотонина в нервной цепочке, что благотворно влияет на клетки мозга, затронутые депрессией.

Как правило, препараты данной группы особо эффективны при депрессиях сильной степени тяжести. При депрессивных расстройствах малой и средней степеней тяжести эффект препаратов не так заметен. Впрочем, ряд врачей придерживается и другого мнения, заключающегося в том, что при тяжелых формах депрессии предпочтительнее использовать проверенные ТЦА.

Терапевтический эффект СИОЗС проявляется далеко не сразу, обычно после 2-5 недель приема.

К классу относятся такие вещества, как:

• Флуоксетин
• Пароксетин
• Циталопрам
• Сертралин
• Флувоксамин
• Эсциталопрам

Флуоксетин Антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Оказывает антидепрессивное действие, снимает чувство угнетенности Форма выпуска: Таблетки по 10 мг Показания: депрессия различного генеза, обсессивно-компульсивное расстройство, нервная булимия Противопоказания: эпилепсия, склонность к судорогам, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, глаукома, аденома, склонность к суицидам, прием ингибиторов МАО Побочные действия: гипергидроз, озноб, серотониновая интоксикация, расстройства желудка Применение: вне зависимости от приема пищи. Обычная схема – один раз в день, утром, по 20 мг. Через три недели доза может быть увеличена вдвое. Аналоги Флуоксетина: Депрекс, Продеп, Прозак

Другие типы препаратов

Существуют также другие группы препаратов, например, ингибиторы обратного захвата норадреналина, селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина, норадренергические и специфические серотонинергические препараты, мелатонинергические антидепресанты. Среди подобных препаратов можно отметить Бупропион (Зибан), Мапротилин, Ребоксетин, Миртазапин, Тразадон, Агомелатин. Все это хорошие антидепрессанты, проверенные на практике средства.

Бупропион (Зибан) Антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина. Антагонист никотиновых рецепторов, благодаря чему широко используется при терапии никотиновой зависимости. Форма выпуска: Табетки 150 и 300 мг. Показания: депрессия, социофобия, никотиновая зависимость, сезонные аффективные расстройства. Противопоказания: аллергия на компоненты, возраст до 18 лет, одновременный прием с ингибиторами МАО, нервная анорексия, судорожные расстройства. Побочные действия: крайне опасна передозировка средства, которая может вызвать эпилептические припадки (2% пациентов при дозе в 600 мг). Также наблюдаются крапивница, анорексия или отсутствие аппетита, тремор, тахикардия. Применение: лекарство следует принимать один раз в сутки, утром. Типичная доза составляет 150 мг, максимальная суточная доза – 300 мг.

Антидепрессанты нового поколения

Это новые препараты, к которым в основном относятся антидепрессанты класса СИОЗС. Среди лекарств, синтезированных относительно недавно, хорошо показали себя препараты:

• Сертралин
• Флуоксетин
• Флувоксамин
• Миртазалин
• Эсциталопрам

Разница между антидепрессантами и транквилизаторами

Многие полагают, что хорошим средством для борьбы с депрессией являются транквилизаторы. Но на самом деле, это не так, хотя транквилизаторы часто используются для лечения депрессий.

В чем же состоит разница между этими классами препаратов? Антидепрессанты – это препараты, которые оказывают, как правило, стимулирующее действие, нормализуют настроение и снимают проблемы психики, связанные с недостатком определенных нейромедиаторов. Данный класс препаратов действует в течение долгого времени, и не оказывает влияния на людей со здоровой нервной системой.

Транквилизаторы же, как правило, это средства быстрого действия. Они могут использоваться для борьбы с депрессией, но в основном, в качестве вспомогательных препаратов. Суть их воздействия на психику человека состоит не в коррекции его эмоционального фона в долгосрочный период, как у препаратов от депресии, а в подавлении проявлений негативных эмоций. Они могут использоваться как средства для уменьшения страха, тревоги, возбуждения, панических атак и т.д. Таким образом, это скорее противотревожные и успокаивающие средства, чем антидепрессанты. К тому же при курсовом лечении большинство транквилизаторов, особенно препараты диазепинового ряда, вызывают привыкание и зависимость.

Можно ли купить антидепрессанты без рецепта?

Согласно действующим в России правилам отпуска лекарственных средств, для получения в аптеках психотропных препаратов требуется назначение врача, то есть, рецепт. И антидепрессанты тут не являются исключением. Поэтому теоретически сильные антидепрессанты без рецептов купить нельзя. На практике, конечно, фармацевты, могут иногда закрывать глаза на правила в погоне за прибылью, но это явление нельзя считать само собой разумеющимся. И если вам выдадут лекарство без рецепта в одной аптеке, то это не значит, что и в другой будет такая же ситуация.

Можно купить без назначения врача лишь препараты для лечения легких депрессивных расстройств типа Афобазола, «дневные» транквилизаторы и препараты на растительной основе. Но в большинстве случаев их трудно отнести к настоящим антидепрессантам. Правильнее было бы отнести их к классу седативных препаратов.

Афобазол Противотревожное, анксиолитическое и легкое антидепрессивное средство российского производства без побочных эффектов. Безрецептурный препарат. Формы выпуска: Таблетки 5 и 10 мг Показания: тревожные расстройства и состояния различного генеза, нарушения сна, нейроциркуляторная дистония, алкогольная абстиненция. Побочные эффекты: побочные эффекты во время приема препарата встречаются крайне редко. Это могут быть аллергические реакции, расстройства работы желудочно-кишечного тракта, головные боли. Применение: желательно принимать препарат после еды. Разовая доза составляет 10 мг, суточная – 30 мг. Курс лечения составляет 2-4 недели. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам таблеток, возраст до 18 лет, беременность и лактация

Чем опасно самостоятельное лечение депрессии

При лечении депрессии необходимо учитывать множество факторов. Это состояние здоровья пациента, физиологические параметры его организма, разновидность заболевания, другие принимаемее им препараты. Самостоятельно проанализировать все факторы и подобрать лекарство и его дозировку таким образом, чтобы оно было бы полезно и не принесло бы вреда, сможет далеко не всякий больной. Только специалисты – психотерапевты и невропатологи, обладающие большим практическим опытом, смогут решить эту задачу и сказать, какие лучше антидепрессанты использовать конкретному больному. Ведь одно и то же лекарство, употребляемое разными людьми, приведет в одном случае к полному излечению, в другом – не окажет никакого эффекта, в третьем – может даже усугубить ситуацию.

Практически все препараты от депрессии, даже самые легкие и безопасные, могут вызвать побочные эффекты. А сильных препаратов без побочных эффектов просто не существует. Особенно опасно длительное бесконтрольное применение препаратов или превышение дозировки. В таком случае может возникнуть интоксикация организма серотонином (серотониновый синдром), которая может привести к летальному исходу.

Как получить рецепт на препарат?

Если вы полагаете, что у вас депрессия, то рекомендуется обратиться к врачу-психотерапевту или невропатологу. Только он может тщательно изучить ваши симптомы и назначить подходящий в вашем случае препарат.

Растительные препараты от депрессии

Самые популярные на нынешний день растительные препараты для поднятия настроения содержат в себе экстракты мяты, ромашки, валерианы, пустырника. Но наибольшую эффективность при депрессии продемонстрировали препараты, содержащие зверобой.

Механизм терапевтического действия зверобоя пока точно не выяснен, но ученые полагают, что содержащийся в нем фермент гиперицин способен ускорять синтез норадреналина из дофамина. Также в зверобое содержатся и другие вещества, оказывающие благотворное влияние на нервную систему и другие системы организма – флавоноиды, танины, эфирные масла.

Препараты зверобоя – легкие антидепрессанты. Они помогут далеко не при всякой депрессии, особенно при ее тяжелых формах. Тем не менее, эффективность зверобоя при легких и средних депрессиях была доказана серьезными клиническими исследованиями, в которых он показал себя не хуже, а по некоторым параметрам даже лучше, чем популярные трициклические препараты от депресии и СИОЗС. К тому же препараты зверобоя имеют сравнительно небольшое количество побочных эффектов. Их можно принимать детям, начиная с 12 лет. Среди негативных эффектов приема препаратов зверобоя следует отметить явление фотосенсибилизации, заключающееся в том, что при воздействии на кожу солнечных лучей во время курса лечения препаратом на ней могут появляться высыпания и ожоги.

Лекарственные средства на основе зверобоя продаются без рецепта. Поэтому если вы ищете средства от депрессии, которые можно принимать без рецептов врачей, то этот класс препаратов может быть лучшим выбором.

Некоторые препараты на основе зверобоя:

• Негрустин
• Деприм
• Гелариум Гиперикум
• Нейроплант

Негрустин Антидепрессивное и противотревожное средство на основе экстракта зверобоя Форма выпуска: существует две формы выпуска – капсулы, содержащие 425 мг экстракта зверобоя и раствор для внутреннего приема, разлитый во флаконы 50 и 100 мл. Показания: легкие и средние депрессии, депрессия ипохондрического типа, состояние тревоги, маниакально-депрессивные состояния, синдром хронической усталости. Противопоказания: фотодерматит, эндогенная депрессия, беременность и лактация, одновременный прием ингибиторов МАО, циклоспорина, дигоксина и некоторых других препаратов. Побочные эффекты: экзема, крапивница, усиление аллергических реакций, расстройства ЖКТ, головные боли, железодефицитная анемия. Применение: три раза в день принимается по капсуле Негрустина или 1 мл раствора. Детям до 16 назначается 1-2 капсулы в день. Максимальная суточная доза составляет 6 капсул или 6 мл раствора.

Список популярных препаратов по алфавиту

Название	Действующее вещество	Тип	Особые свойства
Амитриптилин		ТЦА
Агомелатин		мелатонинергический антидепрессант
Адеметионин		легкий атипичный антидепрессант	гепатопротектор
Адепресс	Пароксетин
Азафен	Пипофезин
Азилект	Разагилин
Алевал	Сертралин
Амизол	Амитриптилин
Анафранил	Кломипрамин
Асентра	Сертралин
Аурорикс	Моклобемид
Афобазол		анксиолитический и противотревожный препарат	может использоваться при легких депрессиях, безрецептурный
Бефол
Бупропион		атипичный антидепрессант	применяется при лечении никотиновой зависимости
Вальдоксан	Агомелатин
Велбутрин	Бупропион
Венфлаксин
Гербион Гиперикум	гиперицин
Гептор	Адеметионин
Гиперицин		атипичный антидепрессант	препарат растительного происхождения, безрецептурный
Депрекс	Флуоксетин
Депрефолт	сертралин
Деприм	гиперицин
Доксепин		ТЦА
Зибан	Бупропион
Золофт	сертралин
Иксел	Милнаципран
Имипрамин		ТЦА
Каликста	Миртазапин
Кломипрамин		ТЦА
Коаксил	Тианептин
Ленуксин	Эсциталопрам
Леривон	Миансерин
Мапротилин		тетрациклический антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина
Мелипрамин	Имипрамин
Метралиндол		обратимый селективный ингибитор МАО типа А
Миансан		Миансерин
Миансерин		ТЦА
Миасер		Миансерин
Милнаципран		селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина
Мирацитол	Эсциталопрам
Миртазапин		норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант	препарат нового поколения
Моклобемид		селективный ингибитор МАО типа А
Негрустин	гиперицин
Нейроплант	гиперицин
Ньювелонг	Венфлаксин
Пароксетин		СИОЗС
Паксил	пароксетин
Пипофезин		ТЦА
Пиразидол	Пирлиндол
Пирлиндол		обратимый селективный ингибитор МАО типа А
Плизил	пароксетин
Продеп	флуоксетин
Прозак	флуоксетин
Разагилин
Ребоксетин		селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина
Рексетин	Пароксетин
Ремерон	Миртазапин
Селегилин		селективный ингибитор МАО типа В
Селектра	Эсциталопрам
Серената	Сертралин
Серлифт	Сертралин
Сертралин		СИОЗС	препарат нового поколения
Сиозам	Циталопрам
Стимулотон	Сертралин
Тианептин		атипичный ТЦА
Тразадон		антагонист/ингибитор обратного захвата серотонина
Триттико	Тразадон
Торин	Сертралин
Феварин	Флувоксамин
Флувоксамин		СИОЗС	препарат нового поколения
Флуоксетин		СИОЗС
Ципралекс	Эсциталопрам
Ципрамил	Циталопрам
Циталон	Циталопрам
Циталопрам		СИОЗС
Эйсипи	Эсциталопрам
Элицея	Эсциталопрам
Эсциталопрам		СИОЗС

Список антидепрессантов производства России и Украины:

Азафен	МАКИЗ Фарма
Адепресс	Верофарм
Амитриптилин	АЛСИ Фарма, Московский Эндокрин Завод, Алвивлс, Верофарм
Афобазол	Фармстандарт
Гептор	Верофарм
Кломипрамин	Вектор Фарм
Мелипрамин	Эгис Рус
Миасер	Фарма Старт
Иксел	Сотекс
Пароксетин	Березовский фармацевтический завод, Алвилс
Пиразидол	Фармстандарт, Луганский ХФЗ
Сиозам	ВероФарм
Стимулотон	Эгис Рус
Торин	Верофарм
Триттико	Си Эс Си Лтд
Флуоксетин	Вектор Медика, Медисорб, Производство Медикаментов, Валеант, Озон, Биоком, Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Вектор Фарм
Циталопрам	АЛСИ Фарма
Эйсипи	ВероФарм
Эсциталопрам	Березовский фармацевтический завод

Примерная цена препаратов

Название	Цена, от
Адепресс	595 руб.
Азафен	25 руб.
Амитриптилин	25 руб.
Анафранил	331 руб.
Асентра	732 руб.
Афобазол	358 руб.
Вальдоксан	925 руб.
Гептор	979 руб.
Деприм	226 руб.
Золофт	489 руб.
Иксел	1623 руб.
Каликста	1102 руб.
Кломипрамин	224 руб.
Ленуксин	613 руб.
Леривон	1060 руб.
Мелипрамин	380 руб.
Миратазапин	619 руб.
Паксил	728 руб.
Пароксетин	347 руб.
Пиразидол	171 руб.
Плизил	397 руб.
Разагилин	5793 руб.
Рексетин	789 руб.
Ремерон	1364 руб.
Селектра	953 руб.
Серената	1127 руб.
Серлифт	572 руб.
Сиозам	364 руб.
Стимулотон	422 руб.
Торин	597 руб.
Триттико	666 руб.
Феварин	761 руб.
Флуоксетин	31 руб.
Ципрамил	1910 руб.
Ципралекс	1048 руб.
Циталопрам	386 руб.
Эйсипи	439 руб.
Элицея	597 руб.
Эсциталопрам	307 руб.

В многочисленных исследованиях показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) равны по эффективности ТЦА, однако лучше переносятся пациентами. Наиболее частые побочные эффекты СИОЗС: тошнота, головная боль,

нервозность, нарушения сна и диарея, быстро преходящи.

Лучшая переносимость препаратов этой группы делает возможным их использование для лечения пожилых и соматически ослабленных пациентов. Кроме того, по сравнению с ТЦА, СИОЗС имеют более широкие границы безопасности в случае передозировок. К селективным ингибиторам реаптейка серотонина относятся такие препараты, как пароксетин, сертралин, флувоксамин, флуоксетин и циталопрам.

Флуоксетин (Fluoxetine). Син. Прозак, Флуксонил. Препарат полностью лишен антигистаминного, холинолитического и адренолитического эффектов. Препарат обладает отчетливым тимоаналептическим действием с преимущественно стимулирующим компонентом и особенно эффективен при обсессивно - фобической симптоматике. Применяется в основном

при депрессиях невротического уровня, в том числе соматизированных и дистимических нарушениях, и неглубоких эндогенных депрессиях с заторможенностью. По данным Мосолова (1995), при применении флуоксетина редукция симптоматики развивается достаточно гармонично, постепенно редуцируются апатический депрессивный аффект, сомато - вегетативные проявления, идеи малоценности и другие симптомы. В общемедицинской практике при нерезко выраженных тревожных депрессиях применение препарата в стандартной дозировке дает отчетливый транквилизирующий эффект. Флуоксетин показан также при обсессивно - фобических расстройствах, синдроме предменструального напряжения, личностной патологии, сопровождающейся чрезмерной раздражительностью и повышенной агрессивностью. Побочные эффекты при применении флуоксетина следующие: диспепсические расстройства, аллергические реакции, нарушения половой функции. Поскольку флуоксетин является достаточно мощным ингибитором активности ферментов цитохромов Р 450 IID6 и Р 450 ША4, он может увеличивать клиренс, период полувыведения и уровень содержания в крови всех метаболизирующихся через них лекарственных средств. Ввиду длительного периода полувыведения из организма препарат применяется с осторожностью у пациентов с заболеваниями печени, почек, при беременности и в период лактации.

Дозы и применение. Препарат применяется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в средних дозах от 20 до 40 мг утром вместе с пищей. У пожилых больных препарат может приниматься в дозе 5-10 мг/сут. Клинический эффект развивается от конца 1 недели к 4 неделе терапии, а у некоторых больных через 8-12 недель терапии.

Выпускается в капсулах, содержащих 20 мг флуоксетина гидрохлорида (Прозак), или 10 и 20 мг флуоксетина.

Тразодон (Trazodone). Избирательный ингибитор обратного захвата серотонина; характеризуется умеренными антидепрессивным и транквилизирующим свойствами. Противопоказания: гиперчувствительность; беременность и грудное вскармливание. Побочные действия: повышенная утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение, бессонница, снижение АД, тошнота, рвота, приапизм. Меры предосторожности. При эпилепсии, заболеваниях печени, почек, инфаркте миокарда препарат назначают с осторожностью и по строгим показаниям.

Недопустимо применение тразодона, как и других СИОЗС с ИМАО и некоторыми другими лекарствами (фуразолидон, прокарбазин, селегилин). Дозы и применение. Разовая доза 25-50 мг, средняя суточная доза 100-300 мг. Син. Азона. Табл. По 25, 50 и 100 мг. Триттико. Таблетки ретард по 75 и 150 мг.

Флувоксамин (Fluvoxamine). Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС). Оказывает антидепрессивное анксиолитическое и вегетостабилизирующее действие. Не оказывает холинолитического, антигистаминного и адренолитического действия. Не оказывает кардиотоксических и гипотензивных побочных эффектов. Показания: широкий круг депрессивных состояний, обсессивно - компульсивные расстройства. Дозы и применение. Средняя доза 100-200 мг 1 раз в сутки, максимальная доза 400 мг. Син. Феварин. Табл. По 50 и 100 мг.

Сертралин (Sertraline) Син. Золофт®, Стимулотон®. Является мощным селективным ингибитором реаптейка серотонина и не вызывает блокаду мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМК - ергических рецепторов. Основу профиля психотропной активности составляет отчетливое тимоаналептическое действие со слабым стимулирующим компонентом. По темпу редукции депрессивной симптоматики сертралин несколько уступает флуоксетину. Сертралин оказывает положительное действие на больных с тревожными депрессиями и при нарушениях сна. Препарат эффективен при соматизированных и атипичных депрессиях с явлениями булимиии и увеличением массы тела, при обсессивно - фобических расстройствах, у пожилых больных или при сопутствующей соматической патологии без снижения эффективной дозы - 50-200 мг/сут. Из побочных эффектов отмечаются сухость во рту, задержка эякуляции у мужчин, тремор и потливость. Меры предосторожности. Недопустимо применение сертралина с ингибиторами МАО, так как возможно развитие серотонинового синдрома (спутанность сознания, гипоманиакальное состояние, психомоторное возбуждение, озноб, тремор, диарея). С момента прекращения терапии ИМАО до начала терапии сертралином должно пройти не менее 2 нед; после прекращения приема сертралина до начала терапии ИМАО - не менее 5 нед.

Препарат назначают с осторожностью при эпилепсии. Дозы и применение. Начальная доза при депрессии и обсессивно - компульсивном расстройстве составляет 50 мг/сут независимо от приема пищи и времени суток. При паническом и посттравматическом стрессовом расстройстве начальная доза может составлять 25 мг/сут. При необходимости доза может быть увеличена постепенно в течение нескольких недель до максимальной - 200 мг/сут. Выпускается в виде таблеток 50 и 100 мг № 28.

Пароксетин (Paroxetine) (син. Паксил, Пароксин) - является одним из самых мощных специфических блокаторов обратного захвата серотонина среди СИОЗС. Препарат оказывает тимоаналептическое, анксиолитическое и стимулирующее действие. В отличие от других СИОЗС, пароксетин может с успехом применяться не только при легких, но и при выраженных классических эндогенных депрессиях. Редукция симптоматики происходит с 1 недели лечения. В отличие от флуоксетина, пароксетин не вызывает гиперстимуляции, усиления ажитации или нарушения сна. Он показан при болевом синдроме у больных с диабетической нейропатией и безопасен для больных пожилого возраста. Дозы и применение. Применяемые дозы составляют 10-50 мг/сут. Оптимальной дозой является 20 мг препарата, принимаемого вместе с пищей 1 раз в сутки. Препарат не следует назначать при нарушениях функции печени и почек, в период беременности и лактации. Выпускается в таблетках по 20 мг № 30.

Циталопрам (Citalopram) - in vitro является «стандартом селективности» среди СИОЗС. Он не имеет или имеет очень слабую способность связываться с целым рядом рецепторов, включая гистаминовые, мускариновые и адренергические рецепторы. Этим обстоятельством в значительной степени объясняется отсутствие такого побочного действия, как кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, седативный эффект и сухость во рту. Ципрамил лишь в очень малой степени ингибирует цитохром P 450 IID6 и, следовательно, не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирующимися этим ферментом. Он не оказывает влияния на проводящую систему сердца и артериальное давление, на гематологические показатели, на функцию печени и почек. Ципрамил не снижает интеллектуальные способности и психомоторные реакции. Поэтому ципрамил является препаратом выбора для лечения депрессий в общемедицинской практике. Он превосходит по скорости наступления эффекта типичные СИОЗС, не токсичен и не приводит к летальному исходу даже при значительной передозировке. Удобен в применении и может использоваться для профилактики депрессий. Дозы и применение. Ципрамил принимается 1 раз в сутки независимо от приема пищи, в любое время суток. Начальная доза 20 мг. В зависимости от индивидуальной реакции пациента и тяжести депрессии доза может быть увеличена до 60 мг. В общемедицинской практике и пожилым пациентам назначается внутрь по 20-40 мг в сутки на один прием. Выпускается в таблетках по 20. № 14, 28, 56 и 40 мг № 28.

Эсциталопрам (Escitalopram) Син. Ципралекс® - S - энантиомер рацемического препарата циталопрама. Препарат представляет собой высокоселективный СИОЗС, действующий путем специфического конкурентного подавления мембранного транспортера серотонина. Исследования продемонстрировали эффективность эсциталопрама в дозе 10-20 мг/сут в лечении депрессии при более высокой эффективности и более ранней коррекции симптоматики по сравнению с циталопрамом. Эффективность эсциталопрама сравнима с эффективностью венлафаксина. Доказано, что эсциталопрам в дозе 10-20 мг/сут достоверно корригирует симптомы тревоги и депрессии у больных с тяжелым депрессивным расстройством, а также обуславливает более быстрое устранение тревожной симптоматики по сравнению с циталопрамом. Препарат также эффективен при панических атаках и генерализованном тревожном расстройстве. Неблагоприятные явления, которые могут возникать на первых неделях лечения, уменьшаются в процессе терапии. Противопоказания: беременность и кормление грудью. Выпускается в табл. 10 и 20 мг № 28.

Антидепрессанты

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы):

Механизм действия: повышают норадренергическую и серотонинергическую активность в результате подавления обратного захвата обоих нейротрансметтеров; обладают также антихолинергическим, антигистаминным действием и антагонизмом к альфа-адренорецепторам.

Амитриптилин

Имипрамин

Кломипрамин

Опипрамол

Доксепин

Дибензепин

Нортриптилин

Мелитрацен

Тримипрамин

Амоксапин

Бутриптилин

Лофепрамин

Досулепин

Мапротилин

Фторацизин

Дезипрамин

Вилоксазин

Венлафаксин

Необратимые неселективные ингибиторы моноаминоксидазы:

Механизм действия: повышают норадренергическую и серотонинергическую активность, подавляя разрушение серотонина и норадреналина путем ингибирования фермента - моноаминоксидазы. В связи с неспецифичностью действия препаратов (ингибирование моноаминоксидаза типа А и типа В) необходимо соблюдать тирамин-свободную диету, в связи с возможностью развития "сырных реакций". Так же нельзя сочетать ИМАО с СИОЗС в связи с возможностью развития серотонинового синдрома. СИОЗС можно назначать по истечению 2-х недельного срока, с момента последнего приема ИМАО.

Производные гидрозина:

Ниаламид

Негидрозиновые:

Фенелзин

Транилципромин

Изокарбоксазид

Обратимые селективные ингибиторы моноаминоксидазы типа А:

Механизм действия: повышают норадренергическую и серотонинергическую активность, подавляя разрушение серотонина и норадреналина путем ингибирования моноаминоксидазы типа А, причем ингибирование фермента обратимое. В связи с этим исчезает необходимость в тирамин-свободной диете. Однако назначать ИМАО типа А в комбинации с СИОЗС - не рекомендуется.

Моклобемид

Пиразидол

Тетриндол

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:

Механизм действия: в основе лежит подавления реабтейковских систем серотонина, в результате чего он накапливается в синаптической щели.

Тразодон

Флуоксетин

Флувоксамин

Сертралин

Пароксетин

Циталопрам

Минаприн

Селективные ингибиторы обратного захвата дофамина:

Механизм действия: в основе лежит подавления реабтейковских систем дофамина, в результате чего он накапливается в синаптической щели.

Номифензин

Аминептин

Бупропион

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина:

Механизм действия: в основе лежит подавления реабтейковских систем норадреналина, в результате чего он накапливается в синаптической щели.

Томоксетин

Пизоксетин

Блокаторы альфа-2-рецепторов:

Механизм действия: относится к антагонистам альфа-2-рецепторов. Блокирую эти пресинаптические рецепторы усливается выброс норадреналина и серотонина.

Миртазапин

Миансерин

Другие антидепрессанты:

Нефазодон. Механизм действия: обладает сильным антагонизмом к рецепторам серотонина. Предполагается, что антагонизм к рецепторам усиливает серотонинергическу трансмиссию через постсинаптические рецепторы серотонина, что обеспечивает антидепрессивный эффект.

Тианептин. Механизм действия: стимулирует обратный захват серотонина на пресинаптическом уровне. Тианептин корректирует вызванное стрессом повышение выброса адреналина и увеличивает содержание внеклеточного дофаминав префронтальной коре. Кроме того купируется вызванное стрессом возбуждение ГГН системы.

Классификация антидепрессантов по фармакологическому действию:

Стимулирующие антидепрессанты:

Имипрамин (мелипрамин, тофранил, прилойган)

Нортриптилин (авентил, психостил, нортрилен)

Вилоксазин

Дезипрамин (пертофран, петилил, норпрамин)

Ниаламид (нудерал, новазид)

Транилципромин (трансамин, парнот)

Фенелзин (нардил)

Инказан (метралиндол)

Моклобемид (аурорикс)

Флуоксетин (прозак, продел)

Сертралин

Минаприн (кантор)

Аминептин (сюрвектор)

Бупропион

Томоксетин

Седативные антидепрессанты:

Фторацизин

Амитриптилин (лароксил, элавил, дамилен, триптизол)

Азафен (пипофезин)

Амоксапин (моксадил, азендин, демолокс)

Доксепин (синэкван, новоксапин, апонал)

Опипрамол (инсидон, прамалон)

Тримипрамин (сюрмонтил, герфонал, сапилент)

Бутриптилин (эваден)

Миансерин

Миртазапин (ремерон, мепирзапин)

Флувоксамин

Тразодон (дезерил, триттико, прагмарель)

Нефазодон (серзон)

Сбалансированные антидепрессанты:

Кломипрамин (анафранил, гидифен)

Досулепин (дотиепин, протиаден, идом)

Мелитрацен (траусабун, адаптол, метраксил)

Лофепрамин (гамонил, тимелит)

Мапротилин (лудиомил)

Венлафаксин

Сертралин

Пароксетин

Тианептин (стаблон, коаксил)

Пиразидол (пирлиндол)

Нейролептики

Механизм действия: антипсихотический эффект нейролептиков обусловлен блокированием центральных дофаминовых рецепторов. Некоторые нейролептики блокируют так же адренергические и серотониновые рецепторы. Более подробно механизм действия будет разобран на примере аминазина.

Производные фенотиазина (типичные нейролептики):

Аминазин

Пропазин

Левомепромазин (тизерцин)

Алимемазин

Метеразин

Этаперазин

Метофеназат

Трифтазин

Фторфеназин

Фторфеназин-деканоат

Тиопроперазин

Пипотиазин

Перициазин

Тиоридазин

Производные тиоксантена (типичные нейролептики):

Хлорпротиксен

Зуклопентиксол:

Клопиксол Акуфаз

Клопиксол Депо

Клопиксол

Флупентиксол:

Флюанксол

Флюанксол Депо

Флюанксол Капли

Производные бутерофенона (типичные нейролептики):

Галоперидол

Трифлуперидол

Дроперидол

Бенперидол

Производные дифенилбутилпиперидина (типичные нейролептики):

Флушпирилен (орап)

Пенфлюридол

Производные индола (типичные нейролептики):

Карбидин

Производные дибензодиазепина (атипичные нейролептики):

Азалептин (Клозапин)

Холанзапин

Сероквель

Замещенные бензамиды (атипичные нейролептики):

Сульпирид

Сультоприд

Просульпин

Производные бензизоксазола (атипичные нейролептики):

Рисполепт

Анксиолитики

Возбуждают бензодиазепиновые рецепторы, которые представляют собой ГАМК-бензодиазепин-хлорионоформ, находящийся на постсинаптической мембране ней-ронов лимбической системы, гиппокампа, гипоталамуса. В результате в ЦПМ образуется канал для ионов хлора, повышается его концентрация, что приво-дит к аллостерической активации ГАМК рецепторов, в результате происходит удлинение времени действия тормозного медиатора ГАМК. Эти рецепторы обна-ружены и в спинном мозге, и в скелетной мускулатуре. В результате их акти-вации наблюдается эффект миорелаксации.

Производные бензодиазепина:

Хлозепид

Феназепам

Лоразепам

Бромазепам

Гидазепам

Клобазам

Альпразолам

Тетрезепам

Карбаминовые эфиры замещенного пропандиола:

Мепротан

Производные дифенилметана:

Оксилидин

Триоксазин

Тофизопам

Седативные средства

Корневища с корнями валерианы

Валокормид

Валоседан

Корвалол

Валокордин

Трава пустырника

Стрессплант

Натрия бромид

Калия бромид

Бромкамфора

Ноотропные препараты

Пирацетам

Аминалон

Натрия оксибутират

Пантогам

Пикамилон

Пиридитол

Циннаризин

Когнитив

Церебролизин

Нормотимические препараты

Лития карбонат

Лития оксибутират

Карбамазепин

Психостимуляторы

Арилалкиламины:

Сиднокарб

Производные бензимидазола:

Основы адекватного применения препаратов в психиатрии

В. Козловский

Адекватность проводимой лекарственной терапии приобретает важное значение, учитывая богатый выбор препаратов. Не вызывает никаких сомнений, что сейчас в любой медицинской специальности этот вопрос стоит достаточно остро. Нарушение приемов рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К таким отраслям медицины относится психиатрия, в которой вопрос правильного назначения отдельных препаратов и даже целых классов стоит наиболее остро. Это обусловлено тем, что количество новых средств постоянно растет, эффект от их применения развивается достаточно медленно, а спектр их психотропной активности часто не укладывается в привычные схемы действия классических препаратов. В качестве иллюстрации альтернативных показаний можно вспомнить рекомендации к назначению антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина помимо депрессии при различных тревожных нарушениях, использование атипичных нейролептиков при депрессивных состояниях или антиконвульсантов и блокаторов кальциевых каналов при биполярных расстройствах и т.д., примеров тому не мало.

Целью настоящей работы стало рассмотрение основных принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении данного вопроса. Как известно, адекватность назначения препаратов связана с действиями врача в соответствии с двумя направлениями, определяющими эффективность терапии: фармакокинетикой и фармакодинамикой. Соблюдение общих правил фармакокинетики направлено на достижение терапевтических концентраций препаратов в точке мишени, а фармакодинамики – на выбор препарата в соответствии с механизмом его действия и спецификой патологии.

Вопросы психофармакологии, связанные с соблюдением общих принципов фармакокинетики, редко рассматриваются на страницах научной печати. Вероятно, это связано с тем, что химическая структура, определяющая химико-физические свойства всех психотропных средств, всегда должна удовлетворять главному критерию “психотропности” – растворимости в липоидах. Последнее прямо связано с распределением препаратов в организме и их проникновением в ЦНС через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Следует заметить, что понятие ГЭБ предполагает наличие не статичного образования, а функционально активной системы, адекватная работа которой зависит от состояния организма в целом и в то же время сама способна контролировать нормальное течение физиологических процессов. Например, хорошо известно, что проницаемость ГЭБ резко повышается при судорогах, артериальной гипертензии, аллергических и инфекционных повреждениях. Кроме того, хорошо известно, что внутривенное введение гиперосмолярных растворов (40% раствор глюкозы, 30% раствор тиосульфата натрия, 25% раствор сульфата магния и т.п.) может провоцировать большее проникновение веществ через ГЭБ. Также известно, что в мозгу имеются области высокой проницаемости ГЭБ для физиологически активных веществ и наличие таких точек (гипофизарная и эпифизарная область, область postrema, преоптическая впадина) необходимо для нормального функционирования, например, нервно-гуморальных и защитных реакций (адекватное функционирование биологических обратных связей). Поэтому говорить о том, что вещество вообще не способно проникать через ГЭБ, можно только весьма условно, поскольку небольшие его количества все-таки способны попадать в мозговую ткань и оказывать соответствующее действие.

Один из важных параметров, характеризующий фармакокинетику препаратов, – это кажущийся объем распределения. Он показывает гипотетический объем жидкости, в котором распределяется внутривенно введенная доза препарата так, что создавшаяся концентрация в конце его введения становится равной, определяемой в плазме крови. Поскольку большинство психотропных препаратов в отличие от препаратов периферического действия имеет больший объем распределения, то они в известной мере могут почти равномерно насыщать все ткани организма. Для сравнения: объем распределения амитриптилина, нортриптилина, галоперидола – 20, 21, 23 л/кг, а для дигитоксина, анаприлина, окспренолола – 0,5, 4, 6 л/кг соответственно. Однако следует подчеркнуть, что объем распределения не только определяется растворимостью препаратов в липоидах, но и в воде, а также зависит от других свойств лекарственной молекулы. В целом же считается, что чем больше объем распределения, тем лучше проникновение препарата в различные ткани организма и тем труднее последнему от него освободиться, даже в случае применения таких методов, как форсированный диурез или почечный диализ. Тем не менее следует заметить, что необходимые для нормальной работы мозга эндогенные вещества и препараты, подобные им, способны проникать через ГЭБ активным способом посредством специфических транспортных систем, доставляющих их в мозговую ткань (витамины, гормоны).

Понятно, что активная терапевтическая концентрация лекарственных веществ в плазме крови и мозге при условии хорошей растворимости в липоидах прежде всего зависит от вводимой дозы, а постоянство концентрации будет определяться скоростью элиминации препаратов из организма.

В основном в психиатрии используется оральный путь введения препаратов, в экстренных случаях внутримышечный и крайне редко в ургентных ситуациях – внутривенный. Об особенностях поступления препаратов в плазму крови при этих путях введения хорошо известно и потому необходимость подробно останавливаться на них отсутствует. Элиминация препарата связана с работой почек, печени и активностью метаболических процессов, все эти характеристики зависят от химической структуры препаратов и индивидуальных различий в интенсивности работы соответствующих систем организма.

Считается, что определение концентрации лекарственного препарата в плазме крови имеет большое значение, поскольку может отражать содержание активного вещества, в том числе и в мозговой ткани, а от него зависит качество действия – терапевтическое или токсическое. Однако применительно к психофармакологии данное положение в большей степени может отражать риск появления “периферических” побочных эффектов со стороны применяемых психотропных препаратов, чем характеризовать их психотропную активность. Это подтверждается тем, что для таких классов психотропных средств, как антидепрессанты и нейролептики, не выявлено прямой и абсолютной зависимости: доза–выраженность психотропного эффекта . Данный факт связан с особенностями действия психотропных препаратов на эндогенные нейрохимические системы, через которые реализуется их действие. Особенности фармакодинамики или механизма действия психотропных препаратов определяются, с одной стороны, функциональным состоянием соответствующих нейрохимических систем (их способностью реагировать/меняться под действием психотропного средства), а с другой – селективностью/специфичностью их действия на систему-мишень. Ввиду ограниченного объема данной работы говорить подробнее о фармакодинамике и патофизиологии психических нарушений не представляется возможным.

С динамикой изменения концентрации препарата в организме связан наиболее известный показатель, характеризующий этот процесс – период полувыведения лекарства из плазмы крови. Обычно считается, что при нормальной работе органов, отвечающих за выведение ксенобиотиков, вещество полностью удаляется из организма за период его полувыведения, умноженный на 5 . Как правило, для подавляющего большинства психотропных средств этот показатель оказывается выше, чем для препаратов других групп, применяющихся в смежных областях медицины, в которых используются средства с менее жесткими требованиями в отношении их проникновения через гистогематические барьеры. Если считать, что для психотропных препаратов период полувыведения практически всегда превышает 12 ч, то кратность введения этих средств не должна быть чаще 2–3 раз в сутки, а в большинстве же случаев бывает достаточно даже однократного назначения препаратов. Уместно сказать, что во многих руководствах по фармакотерапии кратность введения лекарств часто умалчивается, и это снижает ценность соответствующих пособий для практикующих врачей.

Возвращаясь к показателю время полужизни или полувыведения препарата, следует заметить, что его надо отличать от другого показателя – полупериода биологической активности, который отражает физиологическое или терапевтическое действие вещества. Этот показатель приобретает значение тогда, когда лекарственный препарат, метаболизируя, образует активные метаболиты того же спектра действия, что и основной “материнский” продукт. С появлением активных и пассивных (неактивных) метаболитов связан один из этапов элиминации (освобождения организма от ксенобиотика) – биотрансформация. Наиболее часто препараты подвергаются метаболизму в печени, затем в крови, легких, мышцах. Эта фаза метаболических превращений присутствует и тогда, когда препарат вводится внутримышечно или подкожно, но менее значима при внутривенном введении. Как правило, на этом этапе идет биологическое окисление веществ при участии системы изоферментов цитохрома Р-450. Кроме того, некоторые препараты, попадающие в печень и выделяющиеся в неизмененном виде с желчью, способны повторно подвергаться всасыванию, попадая в системный кровоток, систему портальной вены, и вновь в желчь, повторяя многократно этот цикл, они могут длительно определяться в организме в небольших концентрациях (хлорпромазин, хлоралгидрат, метаквалон, дифенин, трициклические антидепрессанты).

С биотрансформацией связано понятие биодоступности, которое отражает в процентах попадающую в системный кровоток часть активного вещества, оставшегося после первого прохождения через печень. Уже на этом этапе могут появляться вещества, образующиеся в процессе метаболизма препарата и обладающие весьма активными биологическими свойствами. Они могут вызывать не только терапевтическое, но и токсическое, онкогенное, тератогенное и другие действия. Общее количество метаболитов, образовавшихся в процессе первичной биотрансформации, уменьшает количество активного вещества именно на ту часть, которая на них приходится. Некоторые средства, имея относительно короткий период полужизни, могут образовывать длительно живущие активные метаболиты, появление которых в плазме крови может предполагать развитие кумулятивных эффектов. В качестве примера можно вспомнить, что известный препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина флюоксетин (Т1/2=50–70 ч) – прозак, продеп, портал и др. – в процессе метаболических превращений образует активный длительно живущий метаболит (Т1/2= 160–360 ч), близкий по спектру психотропной активности самому препарату. Это в зависимости от клинической ситуации может рассматриваться и как положительный момент, и как негативный. К примеру, при успешном использовании лекарства пациентом, страдающим депрессией, режим его применения может быть более свободным, пропуск в приеме 1–2 и даже 3–4 дней не скажется существенно на терапевтическом эффекте этого препарата. С другой стороны, при резистентности пациента к этому средству, переход на другой препарат (ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты) или комбинацию из нескольких следует проводить крайне осторожно из-за риска развития тяжелых последствий в виде появления злокачественного серотонинового синдрома.

На этапе биотрансформации возможно изменение фармакокинетики основного препарата, если он вводится в комбинации с другими сопутствующими средствами. Особенного внимания заслуживают комбинации препаратов, в составе которых имеются индукторы (этанол, фенобарбитал, дифенин, карбамазепин, гексамидин, димедрол) и ингибиторы печеночных ферментов (пиридитол, циметидин).

Попытки использовать метаболический этап превращений препаратов с пользой для больного были реализованы при создании так называемого неактивного пролекарства, средства, из которого в результате метаболизма образуется физиологически активное вещество. Среди психотропных препаратов пролекарством является бупропион – антидепрессант дофаминпозитивного типа действия.

К сожалению, в справочных изданиях по психофармакологии никогда не появится гипотетический показатель, способный отразить эквипотенциальность действия аналогов. Любому врачу хорошо известны отличия по биологическому действию препаратов разных фирм-производителей, имеющих одно активное вещество, например диазепам (валиум, реланиум, седуксен, сибазон, апаурин, саромет и др.). Несмотря на то что все эти препараты содержат диазепам, спектр их активности разнится от выраженного снотворного до легкого седативного, и при этом меняется как выраженность, так и скорость наступления анксиолитического действия, свойственного данному препарату. Подобные различия в клиническом действии, вероятно, связаны с тем, что фирмы-производители используют разные наполнители (“нейтральные” вещества), необходимые для приготовления лекарственной формы. Скорее всего, что этой же причиной обусловлены и различия в величине некоторых фармакокинетических параметров, определяющих уровень концентрации активного вещества в плазме крови и ткани-мишени.

В заключение этой части работы также необходимо упомянуть еще об одной фармакокинетической характеристике, отражающей продолжительность нахождения активного вещества в организме – связывании с белками плазмы крови. Так же как и в случае с проникновением через гистогематические барьеры, психотропные препараты, как правило, в значительно большей степени, чем иные средства, способны связываться с белками плазмы крови (альбумины, кислый 1-гликопротеид). К примеру, связывание с белками для тиоридазина – 99,5%, хлорпротиксена – 97%, аминазина – 90%, галоперидола – 90%, амитриптилина – 95%, дезипрамина и доксепина – 80%, а для амидопирина – 27%, дигоксина – 30%, атропина – 50%, пиндолола – 60%. Поскольку связанная фракция препарата рассматривается как своеобразное депо, из которого активное вещество постепенно поступает в плазму крови, то, как и в вышеописанных ситуациях, освобождение организма от психотропного средства происходит медленнее, чем элиминация от другого менее связанного с белковой фракцией препарата.

Итак, при рассмотрении появления психотропных эффектов, были выделены фармакокинетические параметры, с помощью которых можно контролировать терапевтическую концентрацию лекарственных средств в плазме крови. Однако в отличие от терапевтической практики, в которой действие назначенного препарата, как правило, коррелирует с содержанием лекарственного средства в плазме крови, только часть психотропных средств оказывает зависимый психотропный эффект в соответствии с изменением дозы и концентрации препарата. К таким средствам относятся тимостабилизаторы (производные вальпроевой кислоты, препараты лития, карбамазепин), противоэпилептические и противосудорожные препараты, снотворные средства, но, к сожалению, подобным действием не обладают основные психотропные классы – антидепрессанты и антипсихотики, причем как типичные, так и атипичные средства нового поколения. Если отсутствие подобной зависимости было отмечено в специальных исследованиях, то косвенным, дополнительным свидетельством верности этого заключения является то, что терапевтический эффект при назначении этих препаратов формируется от 2 до 6 нед. Когда речь идет о таком продолжительном периоде терапевтического “бездействия” препаратов (это трудный период в профессиональной жизни психиатра), можно предположить, что для развития психотропного эффекта требуются какие-то перестройки нейрохимических систем мозга. Они могут быть связанны как с изменением содержания медиаторов, так и/или изменением количества рецепторов в определенных структурах мозга. В психиатрической практике значение приобретает не только период “терапевтического бездействия”, но и отсутствие в этом периоде нежелательных эффектов от назначенного препарата. Если в течение 2–3 нед от начала терапии препаратом больной не будет ощущать никаких эффектов от его приема, то не исключено, что даже объективно наступившее улучшение состояния может оказаться заниженным при субъективной оценке (больному кажется, что лекарство на него не действует, поскольку он его не ощущает). Если же препарат в самом начале терапии, не оказывая терапевтического действия, все же вызывает появление нежелательных эффектов, то при развитии даже минимальных положительных сдвигов состояние может оцениваться не только пациентом, но и врачом с явной переоценкой эффективности. О роли психологических факторов лекарственной терапии подробно изложено в монографиях И.П.Лапина .

Вероятно, правомерно предположить, что действие психотропных средств на психическое состояние здоровых и душевнобольных различается. Причем, вероятно, что различия между здоровыми и больными связаны с особенностями нейрохимии, на фоне которой развивается действие лекарства. Поскольку антипсихотики и антидепрессанты обладают соответствующим (антипсихотическим и антидепрессивным) эффектом только у больных и редукция патологической симптоматики четко связана с их действием, то, вероятно, их активность направлена на изменение устойчивого метаболизма мозга, сформированного патологической системой.

О развитии устойчивого патологического состояния при болезнях мозга говорили исследователи Н.П.Бехтерева и соавт. и Г.Н.Крыжановский , отмечая устойчивые изменения как в функционировании нейрохимических систем, так и в работе нейрофизиологических механизмов, определяющих соответствующие изменения психических функций. Поскольку большинство психических заболеваний носит хронический характер, часто прогредиентный либо по выраженности и тяжести психической симптоматики, либо по характеру изменений цикла рецидив–ремиссия, то нейрохимические изменения не стоят на месте, а претерпевают некие изменения, связанные с вовлечением все новых и новых нейрохимических систем. В связи с подобной динамикой может меняться и активность одних препаратов в сравнении с другими, и ранее неактивные средства на каком-то этапе заболевания могут оказаться эффективными.