Диарейные заболевания или диареи - болезни с учащением числа дефекаций (более 2-х раз/сутки) и разжижением стула, вплоть до тяжёлого обезвоживания,- встречаются повсеместно. Диареи бывают инфекционные и неинфекционные; острые (7-10 дней), затяжные (до 2-х мес) и хронические (3 мес и больше). Среди инфекционных диарей доминируют острые кишечные инфекции (ОКИ). У взрослых и, нередко, у детей чаще диагностируются ОКИ шигеллёзной этиологии или шигеллёзы. Ранее, да и сегодня, наряду с шигеллёзами бытует старое название заболеваний, вызываемых шигеллами, - дизентерия.
Дизентерия (шигeллёзы) - давно известное и повсеместно распространённое инфекционное заболевание человека, вызываемое различными видами бактерий рода шигелла (Shigella) из семейства энтробактерий (Enterobacteriaceae), протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта, преимущественно толстого кишечника, в виде колита (дистального колита).
Дизентерия может протекать тяжело, наблюдаются осложнённые, затяжные и хронические её формы. И сегодня от шигеллёзов умирают люди. При дизентерии особое внимание следует уделять декретированным группам лиц (пищевики и т. п.), т. к. они могут выступать ведущими источниками шигеллёзной инфекции. В этой статье обсуждаются этио-патогенетические, клинические и диагностические аспекты шигеллёзной инфекции (дизентерии).
Возбудители дизентерии - четыре вида микроорганизмов рода Shigella: Sh. dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. boydii, Sh. sonnei. В международной классификации шигелл (МКБ-10: А03.0 - А03.3) эти 4 вида относятся, соответственно, к подгруппам A, B, C и D; имеют серовары и подсеровары. Только Sh. Sonnei, при отсутствии сероваров и подсероваров, имеют на 3 ферментативных типа. К шигеллам dysenteriae относятся палочки Григорьева-Шига, Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса и некоторые другие. Классификация шигелл представлена ниже.
Международная классификация шигелл:
| Подгруппа | Вид | Серовар | Подсеровар |
| A | Sh. dysenteriae | 1 - 12 | ― |
| B | Sh. flexneri | 1 | 1a, 1b , |
| 2 | 2a, 2b, | ||
| 3 | 3a, 3b, | ||
| 4 | 4a, 4b, | ||
| 5 | 5a, 5b, | ||
| 6 | |||
| X-var | |||
| Y-var | |||
| C | Sh. boydii | 1 - 18 | ― |
| D | Sh. sonnei | ― | 3 фермент. типа |
Шигеллы - грамотрицательные палочки, спор и капсул не образуют, хорошо растут на простых питательных средах. При их разрушении выделяется эндотоксин
. Именно этот токсин, в основном, и определяет развитие синдрома интоксикации при шигеллёзах. Кроме того, некоторые шигеллы способны продуцировать токсины при жизни - экзотоксины
(преимущественно Sh. dysenteriae). Среди них есть термолабильный и термостабильный энтеротоксины
, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин
(повреждающий мембраны эпителиальных клеток). Кроме того, шигеллы Григорьева-Шига продуцируют нейротоксин
с сильным действием на центральную нервную систему.
Шигеллы способны к продукции токсинов после адгезии к эпителиальным клеткам кишечника и инвазии в них (преимущественно в толстой кишке). Патогенность у разных видов микробов различна, она исключительно высока у шигелл Григорьева-Шига, у других видов - значительно меньше. В последнее десятилетие в ряде регионов России, даже там, где господствовала более лёгкая дизентерия Зонне, стала заметно возрастать заболеваемость тяжелее протекающей дизентерией Флекснера.
Шигеллы хорошо выживают во внешней среде, что зависит от температуры, влажности, рН среды, количества и вида микроорганизмов. В зависимости от влияния этих факторов, их выживаемость колеблется от нескольких дней до месяцев. Благоприятной средой для микроорганизмов являются пищевые продукты. Шигеллы Зонне в молоке и молочных продуктах, салатах, винегретах, фарше, отварной рыбе, компотах и киселях способны не только длительно существовать, но и способны размножаться. Шигеллы хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но быстро погибают под влиянием прямых солнечных лучей и при нагревании (при 100°С - почти мгновенно). Дезинфицирующие средства (гипохлорид, хлорамин и др.) в обычных концентрациях убивают шигелл за несколько минут.
Источник инфекции и резервуар возбудителя - только человек
(больные острой и хронической дизентерией, а также реконвалесценты и бактерионосители, выделяющие шигеллы во внешнюю среду с фекалиями). Большую эпидемиологическую опасность представляют больные лёгкими, стёртыми и субклиническими формами болезни. В эпидемиологическим отношении наиболее опасны больные острой дизентерией (особенно протекающей в стёртой форме).
Передача возбудителей дизентерии восприимчивому человеку происходит через фекально-оральный механизм
, который реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым путями
. При этом пищевые продукты, вода, руки больного, предметы обихода, почва, мухи становятся факторами передачи шигелл. Ведущий путь передачи инфекции при дизентерии Григорьева-Шига - контактно-бытовой, Флекснера - водный, Зонне - пищевой. Поражаются все возрастные группы, но чаще болеют дети в возрасте от 1 - 2-х лет и до 6 лет.
Для дизентерии характерна летне-осенняя сезонность. Постинфекционный иммунитет непродолжительный
, видо- и типоспецифический. После заболевания невосприимчивость к дизентерии определяется местной тканевой реакцией на циркулирующий в крови эндотоксин.
Попавшие, тем или иным путём, через рот в желудочно-кишечный тракт человека, шигеллы преодолевают кислотный барьер желудка, попадают в тонкий, а затем и в толстый кишечник, где проникают в кишечную стенку. В условиях жаркого климата (когда человек употребляет большое количество жидкости), а также при пониженной кислотности желудочного сока процесс прохождения шигелл через желудок значительно облегчается. Поступление шигелл в организм сопровождается гибелью части микробов в желудке и кишечнике не только за счёт воздействия желудочного и других пищеварительных соков, ни и под влиянием секреторных иммуноглобулинов, а также антагонистического действия кишечной микрофлоры.
В развитии патологического процесса при дизентерии ведущее значение имеет поступление токсинов шигелл в кровь - токсинемия
, другие факторы, определяющие патогенез - второстепенны: ● микробный
и ● аллергический
. Возникновение, развитие и исходы заболевания определяются и другими факторами. Факторы внешней среды влияют на иммунное состояние организма инфицированного человека, определяют особенности возбудителя и действие эпидемиологических факторов, а от этого в целом зависят формы и исходы шигеллёзного процесса.
Заболевание может возникнуть только при проникновении шигелл из просвета кишки в толщу тканей. Проникновение и размножение дизентерийных микробов в эпителии кишечника можно рассматривать только как начало патологического процесса. Некоторые шигеллы способны достигать собственного слоя слизистой оболочки кишки. Лишь при попадании токсинов в кровь заболевание манифестирует
. Жизнедеятельность шигелл в тонкой кишке сопровождается продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение - выделением эндотоксинов
. Симптомы интоксикации и боли в мезогастрии, возникающие в начальный период болезни, во многом обусловлены действием эндотоксина, пирогенов и биогенных аминов.
Повышение секреции жидкости и солей в просвет тонкой кишки приводит к развитию диарейного синдрома
(секреторная диарея). Стул в этот период болезни обильный, содержит большое количество жидкости. В развитие диареи обычно одновременно включается несколько механизмов (нарушение моторики, секреции и всасывания кишечного содержимого), в том числе дисбактериоз кишечника, синдром мальабсорбции и аллергический фактор (преимущественно микробного и пищевого происхождения). Параллельно с указанными процессами происходит инвазия шигелл в эпителиальные клетки толстой кишки с развитием типичного для дизентерии
колита
(возникает и доминирует воспалительная диарея).
Преобладание поражения дистальных отделов толстой кишки может быть обусловлено сравнительно продолжительным скоплением в ней кишечного содержимого, токсинов и бактерий, а также дисбактериозом кишечника и мальабсорбцией. В этих условиях происходит массивная инвазия возбудителя в колоноциты . Инвазия шигеллами слизистой толстой кишки приводит к неравномерному поражению эпителиоцитов с появлением поверхностных микроэрозий. Тяжёлое течение болезни сопровождается выраженной инфильтрацией слизистой нейтрофилами и возможностью развития абсцессов в криптах. У большинства инфицированных лиц основная часть шигелл задерживается фагоцитирующими клетками на уровне базальной мембраны, но в тяжёлых случаях возбудители способны в значительном количестве распространяться не дальше подслизистой и брыжеечных лимфоузлов. Большинство микроорганизмов фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами на уровне базальной мембраны. Таким образом, дизентерию можно рассматривать как «локализованную инфекцию» . Иногда возникающая кратковременная бактериемия не имеет патогенетического значения и не меняет представление о дизентерии как о локализованной инфекции. Шигеллы и их токсины при повреждении фагоцитов и клеток слизистой оболочки способствуют выходу биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины), которые нарушают микроциркуляцию в кишечной стенке, повышают интенсивность воспаления и усугубляют расстройства моторной, секреторной и всасывательной функций кишечника.
Нарушение иннервации кишечника и воспалительные изменения его слизистой клинически проявляются резкими спастическими болями в животе . Спазмы и неравномерные сокращения отдельных сегментов кишки проводят к задержке содержимого кишечника в верхних его отделах. В типичных и тяжёлых случаях дизентерии этим объясняется скудный стул бескалового характера, состоящий из воспалительного экссудата. Судорожное сокращение мышц сигмовидной и прямой кишок обуславливает болезненные ложные позывы на дефекацию и тенезмы (ощущение жжения или саднения в заднем проходе и чувство незаконченного акта дефекации). Наряду с повреждающими факторами, включаются адаптационные и компенсаторные механизмы, обеспечивающие саногенез и преодоление инфекции. Напряжённость патогенетических механизмов и саногенеза, наряду с видом возбудителя, определяют характер и тяжесть течения дизентерии.
При тяжёлом течении болезни, особенно у детей, возникающие явления токсикоза и эксикоза приводят к развитию острой сосудистой недостаточности и возможности летального исхода. Наиболее тяжёлым течением с ярко выряженным токсикозом и колитическим синдромом отличаются дизентерия Григорьева-Шига и Флекснера. Шигеллы Зонне могут вызывать гастроэнтерит, имеющий много сходных черт с токсикоинфекциями. В ряде случаев дизентерия принимает затяжное или хроническое течение. Этому способствуют иммунодефицитные состояния, неблагоприятный преморбидный фон, сопутствующие болезни, пожилой и старческий возраст.
При ректороманоскопии у пациента с дизентерией наиболее выражены и хорошо выявляются воспалительные изменения в дистальном отделе толстой кишки: от острого катарального воспаления до фибринозно-некротического и даже язвенного процесса. У подавляющего большинства больных язвы полностью заживают в процессе выздоровления.
КЛИНИКА.
Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2-3 дня). По длительности течения дизентерии выделяют острый, затяжной и хронический варианты, а также бактерионосительство. Тяжесть течения и вариант дизентерии зависят как от путей и факторов заражения, так и от количества попавших в организм микробов, а также от состояния иммунных сил организма, наличия и характера сопутствующих заболеваний и состояний (особенно глистных инвазий).Клиническая классификация дизентерии (результаты исследований ведущих клиницистов (Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина и проф. А.П. Казанцева. - Санкт-Петербург: ТИТ «Комета», 1996, 720 стр.) представлена ниже. В этой классификации (Справочник семейного врача. Инфекционные болезни. Лобзин Ю. В., Финогеев Ю. П., Захаренко С. М. - Санкт-Петербург: «Издательство «ДИЛЯ», 2005, 464 стр.) выделяются 4 варианта течения острой дизентерии и 3 возможных варианта бактерионосительства (при реконвалесцентном бактерионосительстве часто обнаруживаются отдельные клинические симптомы перенесенной манифестной формы).
Клиническая классификация дизентерии.
1. Острая дизентерия
(1-4 нед.): ■ колитическая; ■ гастроэнтероколитическая; ■ гастроэнтеритическая; ■ стёртая.
2. Затяжная дизентерия
(до 3-х месяцев).
3. Хроническая дизентерия
(3 мес - 2 года).
4. Бактерионосительство:
■ транзиторное, ■ субклиническое, ■реконвалесцентное.
По тяжести течения колитический вариант подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую формы; гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический - на лёгкую и среднетяжёлую с обезвоживанием I - II степени, а также тяжёлую - с обезвоживанием III - IV степени. Как отмечено, 2 последних и мало характерных для дизентерии формы могут протекать с обезвоживанием, что ей не свойственно.
Дизентерия чаще протекает циклично, выделяют 4 периода болезни: - начальный , - период разгара , - угасания симптомов , - период выздоровления (с остаточными явлениями или с хронизацией).
КОЛИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ
- наиболее типичное клиническое проявление острой дизентерии. Он характеризуется двумя основными синдромами: - интоксикационным
, - колитическим
. У большинства больных заболевание начинается остро с симптомов интоксикации: озноба и жара, головной боли, снижения аппетита. Температура тела быстро повышается до максимальных цифр (38-40оС) и сохраняется на этом уровне от нескольких часов до 2-3-х дней, снижается преимущественно по типу ускоренного лизиса. Заболевание может протекать с субфебрилитетом или даже с нормальной температурой.Нервная система поражается рано. У большинства больных с самого начала появляются слабость, разбитость, апатия, подавленность, головная боль.
Пульс лабильный, иногда нарушается ритм сердечных сокращений, снижение артериального и венозного давления. Тоны сердца приглушены, может выслушиваться систолический шум на верхушке. В тяжёлых случаях, как проявление интоксикации, возможно развитие инфекционно-токсического шока (ИТШ).
При классическом течении этого варианта болезни ведущим является синдром колита . Больных беспокоят вначале тупые разлитые боли по всему животу. Вскоре они становятся режущими, схваткообразными, локализованными внизу живота, преимущественно в левой подвздошной области. Интенсивность и длительность болей зависит от формы и тяжести болезни. Боли в животе обычно предшествуют каждой дефекации и наслаиваются на неё. Позывы на дефекацию часто бесплодные (ложные), сопровождаются тенезмами - мучительными тянущими болями в области прямой кишки. При пальпации живота определяется спазмированная и напряжённая толстая кишка (обычно сигмовидная). Часто пальпация усиливает спазм мышц кишечника и приводит к позывам на дефекацию.
При манифестных формах шигеллёза стул учащается до 20 - 30 раз в сутки и более. Обычно дефекация не приносит облегчения. Несмотря на многократный стул, количество каловых масс, выделяемых за сутки, невелико, редко более 0,5 - 1,0 л. При учащении стула испражнения теряют каловый характер. Практически стул состоит из густой прозрачной слизи, затем к ней присоединяется примесь крови, а позже и гноя (“ректальный плевок”). Испражнения могут приобрести вид мясных помоев со взвешенными комочками слизи.
При таком течении заболевания нарушаются функции всех остальных отделов пищеварительного тракта. Угнетается слюноотделение (возникает сухость во рту), изменяется секреция желудочного сока (у большинства больных понижается его кислотность, вплоть до ахлоргидрии), падает протеолитическая активность желудочного содержимого, извращается моторика желудка. Нарушаются функции тонкого отдела кишечника (моторика, секреция, мембранный гидролиз и резорбция). В тяжёлых случаях появляются незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
Гемограмма в разгар болезни характеризуется небольшим увеличением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, сдвигом влево лейкоцитарной формулы, моноцитозом. Длительность периода разгара болезни колеблется от 1-2-х до 8-9 дней. Морфологическое выздоровление отстаёт от клинического на 2-3 недели. Поздняя госпитализация, неадекватная терапия и неблагоприятный преморбидный фон могут привести к переходу болезни в хроническую форму или к развитию постдизентерийных состояний (астения, нарушение моторики, секреции и резорбции ЖКТ).
Лёгкое течение колитического варианта
характеризуется умеренно или слабо выраженной интоксикацией, начинается остро с кратковременного подъёма температуры до 37-38°С. В первые часы отмечаются слабость и снижение аппетита, в дальнейшем появляются умеренные боли в животе. Стул от 3-5 до 10 раз в сутки. Испражнения полужидкие или жидкие, часто со слизью, а иногда и с прожилками крови. Больные остаются трудоспособными и часто занимаются самолечением.Сигмовидная кишка при пальпации урчит, болезненная и спазмированная. Ректороманоскопически можно выявить катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит. Чаще заболевание продолжается 3-5 дней и заканчивается выздоровлением.
Колитический вариант средней тяжести
начинается с озноба, общей “ломоты” и разбитости. Температура повышается до 38-39°С и держится 3-5, реже 7-8 дней. Нередко наблюдаются анорексия, головная боль, тошнота, иногда рвота, выраженные схваткообразные боли в животе, тенезмы. Диарея присоединяется через 2 - 4 часа от начала заболевания. Стул 10-20 раз в сутки, испражнения быстро теряют каловый характер и состоят из слизи, окрашенной кровью. Они могут быть скудными (в виде “ректального плевка”) или более обильными и слизистыми. Гемоколит наблюдается у 70-75% больных. Острые явления постепенно ослабевают на 3-5-й день. В испражнениях уменьшается количество слизи и крови, нормализуется стул, но остаётся патологической копрограмма. Ректоромано-скопически выявляется катарально-эрозивный проктосигмоидит. Клиническое выздоровление наступает к концу 2-й недели болезни, но полное заживление слизистой кишечника с нормализацией состояния организма наступает через 1,5 месяца.
Тяжёлая форма колитического варианта
также начинается остро с быстрой манифестацией болезни. Проявляется выраженной интоксикацией и повышением температуры до 39°С и выше. Могут наблюдаться обморок, бред, тошнота, рвота. Боли в животе резко выражены и сопровождаются мучительными тенезмами и частыми позывами на дефекацию. Стул от 20-25 до 50 раз в сутки, скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый, иногда имеет вид мясных помоев. Больные адинамичны, вялые, аппетит отсутствует. Кожа и слизистые сухие. АД снижено, наблюдается постоянная тахикардия. В первые или вторые сутки может развиться коллапс. Тенезмы и спазмы кишечника могут сменяться его парезом, вздутием живота, зиянием ануса и непроизвольной дефекацией.В крови лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью в лейкоцитах. При пальпации живота выявляется спазмированность, урчание и болезненность толстого кишечника (или только сигмовидной кишки), метеоризм. Тяжёлое состояние сохраняется 7-10 дней.
При дизентерии Зонне ректороманоскопически определяются катарально-геморрагические, катарально-эрозивные и, иногда, язвенные изменения слизистой. При дизентерии Флекснера обнаруживают фибринозно-некротическое, фибринозно-язвенное и флегмонозно-некротическое поражение слизистой толстой кишки. Болезнь длится 3-6 недель и больше.
У лиц с иммунодефицитом может отсутствовать выраженная лихорадка, но поражение толстой кишки - тотальное!
ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ для дизентерии менее характерен и протекает по типу пищевой токсикоинфекции с короткой инкубацией и бурным началом болезни. В начале заболевания основным синдромом является гастроэнтерит, который сочетается с выраженными симптомами интоксикации. В дальнейшем начинает доминировать энтероколит. Для начального периода типичны рвота, профузная диарея, обильные водянистые испражнения без крови и слизи, боли в животе диффузного характера. Позже стул становится менее обильным, в нём обнаруживается примесь слизи и крови и уже можно предположить дизентерию. При оценке тяжести этой формы болезни учитывается степень дегидратации.
ГАСТРОЭНТЕРИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ наблюдается редко, близок по течению к начальному периоду гастроэнтероколитического. Отличие заключается в отсутствии симптомов колита в более поздний период заболевания (после 2-3-го дня болезни). Ведущие синдромы - гастроэнтерит и дегидратация. Шигеллёзную природу такого варианта дизентерии подтверждают результаты лабораторных анализов.
СТЁРТОЕ ТЕЧЕНИЕ дизентерии встречается при всех вариантах болезни. Проявляется незначительными болями в животе и кратковременным (1-2 дня) расстройством функции кишечника. Испражнения полужидкие, крови в них нет, часто отсутствует слизь. Температура может быть субфебрильной, но обычно не превышает норму. Нередко при пальпации живота определяется повышенная чувствительность сигмовидной кишки. В копрограмме количество лейкоцитов превышает 20 в поле зрения. При ректороманоскопии - катаральный проктосигмоидит. Диагноз устанавливается на основании клинико-анамнестических, эпидемиологических и своевременных лабораторных исследований.
БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЕ. Принципиально бактериовыделение трактуется, как форма дизентерии с субклиническим течением. При этом отсутствуют интоксикация и дисфункция кишечника. Однако выявление шигелл и использование всего комплекса современных методов диагностики подтверждают наличие инфекционного процесса. Случаи с отсутствием диареи в период обследования и в предшествовавшие 3 мес при выделении шигелл с калом относятся к субклиническому бактериовыделению . Выделение шигелл после клинического выздоровления - реконвалесцентное бактериовыделение , а транзиторное бактериовыделение - это однократное или повторное обнаружение в испражнениях шигелл без клинико-лабораторного подтверждения инфекционного процесса.
ХРОНИЧЕСКАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ.
Хроническая дизентерия может быть рецидивирующей и непрерывно текущей. Диагноз устанавливается, если болезнь продолжается 3 месяца и больше. Под маской хронической дизентерии могут скрываться разнообразные диареи: синдром раздраженного кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хологенная диарея, ВИЧ-инфекция с диареей, кишечный амёбиаз, некоторые новообразования и др.
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ФОРМА встречается значительно чаще непрерывной и характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов болезни. Длительность каждого нового возврата дизентерии и светлых промежутков - различны. Преобладают симптомы дистального колита. Дисфункция кишечника сходна с лёгким или среднетяжёлым течением острой дизентерии, отличаясь упорством и продолжительностью. При системном обследовании больного можно выявить признаки вовлечения в патологический процесс желудка, тонкого кишечника, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы. По-разному страдают центральная (раздражительность, возбудимость, нарушение сна и др.) и вегетативная нервная системы (чаще наблюдается ваготония). При ректороманоскопии во время обострения картина напоминает изменения, характерные для острой дизентерии, однако их интенсивность на разных участках разная; в период ремиссии выявляется бледная и атрофичная слизистая с выраженной сосудистой сетью. Работоспособность сохранена.
НЕПРЕРЫВНАЯ ФОРМА. При ней практически отсутствуют светлые промежутки. При постоянно плохом самочувствии больного, его состояние постепенно ухудшается. Развиваются глубокие нарушения пищеварения, истощение, анемия, появляются признаки гиповитаминоза и выраженный дисбактериоз кишечника. Сегодня эта форма встречается редко, чаще у пожилых лиц и в старческом возрасте, а также при иммунодефицитах различного происхождения.
ОСЛОЖНЕНИЯ.
К серьёзным, но редким осложнениям относятся инфекционно-токсический шок (ИТШ), инфекционно-токсический + гиповолемический шок у детей, инфекционно-токсическое поражение нервной системы, перитонит, пневмония, которые развиваются в период разгара болезни и имеют серьёзный прогноз.
Осложнения общего характера:
- моно- и полиартриты, - нефрит, - иридоциклит, - токсический гепатит, - коллапс, - безбелковые отёки, - полиневриты.
Осложнения со стороны ЖКТ:
- дисбактериоз, - парапроктит, - трещины прямой кишки, - периколит - инвагинация кишечника, - гипо- и авитаминозы, - кровотечение, - выпадение прямой кишки.
Осложнения вторичной инфекцией:
- пневмонии, - плевриты, - пиелонефриты, - отиты, - сепсис, - уретриты, и др.
При современной дизентерии характер, тяжесть и частота указанных осложнений существенно сократились.
ПРОГНОЗ при дизентерии зависит от возраста больного, тяжести заболевания, сопутствующей патологии, осложнений, своевременности и адекватности лечения. Серьёзный прогноз при дизентерии подгруппы А, легче при дизентерии Флекснера и благоприятный при дизентерии Зонне.
ДИАГНОСТИКА.
В типичных случаях диагностика дизентерии не вызывает затруднений. Диагноз устанавливается на основании клинических (осмотр
фекалий
), эпидемиологических, лабораторных и инструментальных исследований. Бактериологическое исследование остаётся
ведущим
, но высеваемость шигелл колеблется от 22 до 80% и зависит от многих причин (метод, сроки и кратность забора материала, характер питательной среды и др.).
Серологический метод
также используется для диагностики дизентерии, но положительные ответы могут быть получены с 5-го дня болезни. Применяется реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарным диагностикумом, минимальный диагностический титр в РНГА 1:200. Нарастание титров антител в этой реакции наблюдается в ранние сроки дизентерии, а с 4-5-й недели их титры снижаются.
Для экспресс диагностики
эпидемических вспышек дизентерии применяются реакция иммунофлюоресценции (РИФ), РНГА с иммуноглобулиновыми (антительными) диагностикумами, иммуноферментный анализ (ИФА), реакция латекс агглютинации (РЛА), полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Копрограмма
- повсеместно доступный и простой вспомогательный метод диагностики дизентерии. При копроцитоскопии испражнений больного закономерно обнаруживаются слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов, эритроциты и изменённые эпителиальные клетки (различное количество). Ректороманоскопия
, колоноскопия
и др. расширяет диагностические возможности и позволяет следить за ходом выздоровления.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Шигеллёзы необходимо дифференцировать c сальмонеллёзами, эшерихиозами, пищевыми токсикоинфекциями, кишечным иерсиниозом, холерой, амёбиазом, балантидиазом, лямблиозом, кандидозом, некоторыми гельминтозами. Следует иметь в виду также отравления солями тяжёлых металлов и грибами, уремический колит, туберкулёз кишечника, хронический неспецифический энтероколит, неспецифический язвенный колит.
Нередко возникает необходимость разграничивать шигеллёз и острые хирургические заболевания (аппендицит, тромбоз мезентеральных сосудов, непроходимость кишечника, опухоли кишечника), а также отличать его от острой гинекологической патологии (внематочная беременность, аднексит, пельвеоперитонит).
Следует обратить внимание на особенности дизентерии у детей, что влияет на качество её диагностики и характер терапии. По материалам исследований в НИИДИ в Санкт-Петербурге у детей раннего возраста
преимущественно реализуется контактно-бытовой путь передачи инфекции, у детей старшего возраста
- чаще пищевой (молочные продукты, часто сметана). Клиника начального периода дизентерии зависит от возраста больного, вида возбудителя и путей инфицирования.
У детей старше 1 года манифестные формы заболевания наиболее часто протекают в 2-х клинических вариантах:
I-й вариант - колитический
, с разной степенью выраженности токсикоза (слабость, головная боль, снижение аппетита - при среднетяжёлых формах и менингизм, судороги, сумеречное сознание, расстройства гемодинамики - при тяжёлых формах болезни) и развитием через несколько часов синдрома дистального колита и типичного стула в виде “ректального плевка” с примесью мутной слизи и прожилок крови. Максимальное развитие всех симптомов отмечается уже в 1-й день болезни. В диагностике этой формы дизентерии трудностей нет. В копрограмме обнаруживается большое количество лeйкоцитов и эритроцитов, которые могут покрывать всё поле зрения, а в гемограмме - нередко выраженный палочкоядерный сдвиг (до 30% и более).
II-й вариант - гастроэнтероколитический
. Протекает преимущественно в среднетяжёлой и тяжёлой формах. Заболевание начинается с повторной рвоты и выраженной интоксикации (вплоть до эндотоксинового шока), позже может раз-виться и эксикоз I - II степени. Кишечная дисфункция появляется через несколько часов. Стул вначале имеет энтеритный характер, лишь к концу первых - вторых суток развивается типичный для дизентерии синдром дистального колита (объём испражнений уменьшается, в них появляется слизь и кровь (часто). Дифференциальная диагностика этой клинической формы в первые часы затруднена (необходимо иметь в виду грипп, менингит, пищевые токсикоинфекции).
Независимо от клинического варианта, для дизентерии у детей старше 1 года, помимо острого начала болезни, характерны параллелизм в динамике развития симптомов интоксикации и местного синдрома, а также кратковременность болезни.
У детей 1-го года жизни дизентерия имеет свои особенности, которые следует учитывать при клинической диагностике:
- Возможность не только острого, но подострого и постепенного начала болезни, особенно у детей первых месяцев жизни.
- Редкость колитической формы болезни со свойственным ей синдромом дистального колита, чаще развитие энтероколита и энтерита.
- Тяжесть болезни обусловлена не нейротоксином, а нарушением гемодинамики, водно-минерального и белкового обменов.
- Примесь крови в стуле появляется реже, чем у детей старшего возраста, не всегда с 1-го дня болезни.
- Течение болезни продолжительнее (особенно при дизентерии Флекснера), без своевременной диагностики и лечения приводящее к дистрофии.
Различают острую и хроническую дизентерию, а также бактерионосительство шигелл. В зависимости от клинических проявлений острой дизентерии выделяют колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический варианты, возможно также стертое течение. Инкубационный период при дизентерии в среднем составляет 2—3 дня с колебаниями от нескольких часов до 7 суток.
Колитический вариант болезни начинается внезапно или после короткого продромального периода (недомогание, слабость, познабливание, чувство дискомфорта в животе). Характерно сочетание явлений интоксикации (повышение температуры , озноб, слабость, головная боль, тахикардия, гипотензия) и колит . Больные жалуются на схваткообразные боли в животе, которые обычно предшествуют дефекации и локализуются преимущественно в левой подвздошной области, одновременно начинается понос. Стул частый, при этом объем каловых масс быстро уменьшается, в испражнениях появляется примесь слизи и крови. В разгар болезни испражнения могут терять каловый характер и состоять из скудного количества слизи с прожилками крови (так называемый ректальный плевок). Дефекация в выраженных случаях болезни сопровождается болезненными позывами (тенезмами), характерны ложные позывы на дефекацию. При пальпации живота выявляются болезненность, преимущественно в левой подвздошной области, спазм и уплотнение сигмовидной кишки. Период разгара болезни продолжается от 1—2 до 8—10 дней.
Гастроэнтероколитический вариант отличается от колитического более острым течением и преобладанием в первые 1—2 дня болезни признаков гастроэнтерита (тошнота, рвота, водянистые испражнения), а затем появление признаков колита или энтероколита. Гастроэнтеритический вариант клинически сходен с пищевыми токсикоинфекциями: на фоне явлений интоксикации отмечаются тошнота, рвота, боли и урчание в животе, водянистые испражнения.
При стертом течении дизентерии клинические проявления слабо выражены или отсутствуют, поэтому заболевших часто выявляют лишь при бактериологическом исследовании фекалий или ректороманоскопии, при которой у большинства обнаруживают воспалительные изменения в дистальном отделе толстой кишки.
Хроническая дизентерия встречается очень редко. Через 2—5 месяцев. после перенесенной острой дизентерии возникают периодические обострения болезни при слабо выраженных симптомах интоксикации. Постепенно появляются симптомы поражения других отделов желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, боли в подложечной области и правом подреберье, вздутие живота и др. Иногда наблюдается длительное непрерывное течение болезни.
Тяжесть течения болезни определяется на основании выраженности температурной реакции и признаков интоксикации, частоты стула и характера испражнений, интенсивности болей в животе. При легком течении дизентерии температура субфебрильная или нормальная, симптомы поражения нервной и сердечно-сосудистой систем отсутствуют или слабо выражены. Боли в животе незначительные, часто диффузные. Испражнения обычно не теряют калового характера, дефекация бывает не чаще 10 раз в сутки, тенезмов и ложных позывов на дефекацию может не быть. При среднетяжелом течении выражены признаки интоксикации, как правило, отмечаются повышение температуры, схваткообразные боли в животе, испражнения обычно теряют каловый характер, дефекация отмечается 10—25 раз в сутки, наблюдаются тенезмы и ложные позывы на дефекацию. При тяжелом течении резко выражены явления интоксикации, колита, частота дефекации составляет несколько десятков раз в сутки; могут развиваться инфекционно-токсический шок, выраженное обезвоживание, токсический гепатит или панкреатит; возможно присоединение вторичной инфекции. Очень редкими осложнениями являются перитонит и непроходимость кишечника .
Описание
Возбудителем дизентерии являются следующие виды бактерий из рода шигелл: Shigella dysenteriae (устаревшее название — шигелла Григорьева — Шиги), Sh. flexneri (шигелла Флекснера), Sh. boydii (шигелла Бойда) и Sh. sonnei (шигелла Зонне). Наиболее высокой патогенностью обладают Sh. dysenteriae, вырабатывающие сильный экзотоксин, наименьшей — шигеллы Зонне. В экономически развитых странах среди возбудителей дизентерии преобладают шигеллы Зонне, на втором месте стоят шигеллы Флекснера. Важной особенностью шигелл, особенно вида Зонне, является способность длительное время находиться и размножаться в пищевых продуктах, в первую очередь молочных.
Дизентерия — типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Источник возбудителя инфекции — больные, выделяющие его с фекалиями. При дизентерии, вызываемой Sh. dysenteriae, доминирует контактно-бытовой путь передачи возбудителя инфекции, при дизентерии Флекснера — водный, при дизентерии Зонне — пищевой. Заболеваемость регистрируется в течение всего года с наибольшим уровнем в летне-осенний период.
Характерны нарушения всех функций желудочно-кишечного тракта, развитие дисбактериоза кишечника с первых дней болезни и длительное сохранение этих изменений в периоде реконвалесценции (от нескольких недель до нескольких месяцев и более). Злоупотребление антибиотиками в остром периоде болезни, недостаточное использование патогенетической терапии, нарушение диеты в периоде реконвалесценции, наличие сопутствующих хронических заболеваний являются основными причинами, способствующими затяжному течению болезни и формированию хронической постинфекционной патологии органов пищеварения. Примерно у 1 / 3 реконвалесцентов в ближайшие месяцы после исчезновения клинических проявлений болезни развивается постдизентерийный энтероколит.
Иммунитет непродолжителен и типоспецифичен. В связи с этим нередки случаи повторного заболевания при заражении возбудителем, относящимся к другому серотипу.
Диагностика
Диагноз ставят на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. В крови у больных могут отмечаться увеличение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Наиболее важным методом лабораторного подтверждения диагноза является бактериологическое исследование фекалий больного. С целью повышения эффективности этого метода необходимо соблюдать основные правила взятия фекалий (до начала этиотропной терапии, лучше с комочками слизи).
Для подтверждения диагноза хронической дизентерии необходимо выделение из фекалий пациента шигелл того же вида (серотипа), что и в остром периоде болезни.
Для выявления специфических антител в сыворотке крови больных применяется реакция непрямой гемагглютинации с дизентерийными диагностикумами. Отчетливый рост титров антител при острой дизентерии в динамике можно обнаружить с 5—8-го дня болезни с последующим их нарастанием к 15—20-му дню. Ориентировочным методом диагностики может служить аллергическая внутрикожная проба с дизентерином. Важное значение в диагностике имеет ректороманоскопия.
Лечение
Больных дизентерией госпитализируют по клиническим (тяжелое и среднетяжелое течение) и эпидемиологическим показаниям (работники пищевых объектов, детских учреждений и системы водоснабжения, лица, проживающие в общежитиях, и др.). В остром периоде болезни необходимо соблюдать диету. Пища должна быть механически и химически щадящей, исключаются молоко и продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (пряности, алкогольные напитки , жирные, острые продукты и др.).
Для предупреждения стягивания периода реконвалесценции очень важно ограничить применение антибактериальных препаратов , особенно антибиотиков широкого спектра действия. Их следует назначать лишь при тяжелом течении колитического или гастроэнтероколитического вариантов в разгар болезни до прекращения выраженного поноса.
Необходимо проводить патогенетическую терапию: дезинтоксикацию (обильное питье, при тяжелом течении — внутривенное введение водно-электролитных растворов, 5 % раствора глюкозы, гемодеза и др.), поддержание гемодинамики, назначение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств.
Пациенты с бактериологически подтвержденным диагнозом перенесенной острой дизентерии и пациенты хронической дизентерией подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных болезней поликлиники.
Прогноз при своевременном лечении в подавляющем большинстве случаев благоприятный.
Профилактика
Профилактика обеспечивается общесанитарными мерами по благоустройству населенных пунктов, снабжением населения доброкачественной водой и пищевыми продуктами, гигиеническим воспитанием населения. Необходим усиленный санитарный контроль за выполнением правил сбора молока, его переработки, транспортировки и реализации, за приготовлением, хранением и сроками реализации пищевых продуктов. Воду из открытых водоисточников следует употреблять только после кипячения.
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции включают раннее активное выявление больных, их изоляцию (на дому или в стационаре), осуществление текущей и заключительной дезинфекции. Лиц, общавшихся с больными, направляют на бактериологическое исследование фекалий; устанавливают за ними медицинское наблюдение в течение 7 суток. Перенесших дизентерию выписывают из стационара не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и получения однократного отрицательного результата бактериологических исследования фекалий, проведенного не ранее чем через 2 дня после окончания этиотропного лечения. Лиц, госпитализируемых по эпидемиологическим показаниям, выписывают после двукратного бактериологического исследования фекалий с отрицательным результатом. Они, а также все реконвалесценты с бактериологически подтвержденным диагнозом подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев
Медицинская энциклопедия РАМН
Общее понятие о поносе
Поносы - это расстройство кишечной функции, которое проявляется в учащении стула с изменением его консистенции и качества. Поносы встречаются при разнообразных заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
В механизме их развития отмечаются следующие основные факторы: повышение моторики тонкого или толстого кишечника с учащением и усилением перистальтических волн и ускорением всего кишечного пассажа, понижение всасывания воды в толстом кишечнике с усилением секреции в просвет кишечника межклеточной жидкости либо воспалительного экссудата.
Характер поноса позволяет обычно определить локализацию поражения кишечника - толстого или тонкого. Однако такое разделение не всегда возможно, поскольку многие заболевания, особенно инфекционной природы, затрагивают все отделы желудочно-кишечного тракта. Тогда говорят, что заболевание протекает по типу острого гастроэнтероколита, что указывает на вовлечение в патологический процесс и желудка, и тонкого кишечника, и толстого.
Клиническая характеристика энтерического поноса
Энтерит
При преимущественной локализации поражения в тонком кишечнике (при энтерите) поносы могут быть различной частоты, но испражнения всегда обильные, кашицеобразные или жидкие, пенистые, их реакция кислая, обычно есть остатки непереваренных пищевых веществ - глыбки крахмала, мышечные и растительные волокна, омыленные жиры и кристаллы жирных кислот. При наличии такого стула говорят об энтерическом поносе.
Хронические энтериты могут развиваться как вторичные заболевания на фоне других болезней пищеварительной и других систем, например после резекции желудка, при хроническом панкреатите, гепатите, циррозе печени, при почечной недостаточности, различных кожных заболеваниях (псориаз, экзема).
Симптомы. Хронический энтерит проявляется умеренными болями в околопупочной области, которые при обострении усиливаются во второй половине дня, стихают с появлением громкого урчания. Больные отмечают вздутие живота, ощущение его распирания. Частота стула - обычно 3–6 раз в сутки, в тяжелых случаях может достигать 15 раз в сутки. Стул типичный: каловые массы обильные, светло-желтого цвета, без примеси крови, слизи или гноя. При длительном или тяжелом течении хронического энтерита отмечаются симптомы нарушения всасывания необходимых для организма веществ.
Нарушение всасывания происходит потому, что в слизи стой оболочке развиваются дистрофические изменения, клетки кишечника перестают выполнять свои функции, и в результате в организм прекращается достаточное поступление белков, углеводов, жиров, минеральных веществ, микроэлементов, витаминов.
Постепенно развиваются истощение больного, похудение, отеки, чаще нижних конечностей. Нарушаются все виды обмена веществ (белковый, жировой, углеводный, минеральный). Характерны признаки гиповитаминоза, железо- и В 12-дефицитной анемии, остеопороза, дистрофии внутренних органов, в том числе печени, миокарда.
В крови отмечается пониженное содержание калия, кальция, магния, железа, белка. При копрологическом исследовании кала определяются непереваренные жиры, клетчатка, большое количество слизи и лейкоцитов. Очень часто выявляется дисбактериоз. При рентгенологическом исследовании определяется ускорение или замедление пассажа бария из желудка по тонкому кишечнику, изменение рельефа слизистой, спазмы отдельных участков.
Энтеровирусная диарея
Среди инфекционных поносов на первый план в последнее время выходят поносы вирусной природы. У детей возбудителем острого энтерита является ротавирус, у взрослых - чаще вирус Norwolk. Начало заболевания острое, поносу предшествует тошнота, в тяжелых случаях - рвота. Общеинфекционные проявления (головные боли, повышение температуры, боли в мышцах) выражены слабо. Боли в животе для вирусного энтерита не характерны. Сначала стул имеет кашицеобразный каловый характер, однако затем он становится все более жидким и водянистым. Происходит так потому, что отек и воспаление тонкой кишки, вызванные вирусом, приводят к нарушениям секреции и обратного всасывания воды, богатой солями натрия и калия. Жидкость, теряемая с поносом, содержит мало белка, но много этих ценных солей. Потери жидкости могут составить до 1 л в час.
Толстая кишка при вирусном поносе не страдает, поэтому в стуле не выявляются лейкоциты. Основной причиной, требующей немедленной терапии, является угрожающая потеря жидкости и солей. Вирусный понос длится у взрослых 1–3 дня, у детей в 2 раза дольше, поэтому необходимо сразу же начать замещение теряемой жидкости.
Желудочная ахилия
Энтерические поносы часто развиваются при гастритах с пониженной секрецией. При желудочной ахилии (отсутствии в желудочном соке соляной кислоты и пищеварительных ферментов) причин поносов может быть несколько. Во-первых, вследствие отсутствия желудочного пищеварения непереваренные остатки пищи в большом количестве, особенно при бурном опорожнении желудка, поступают в кишечник и вызывают усиленную перистальтику. Во-вторых, недостаточное предварительное переваривание пищи в желудке ведет к развитию бродильных и гнилостных процессов в тонком кишечнике. В-третьих, при недостаточной секреции соляной кислоты развиваются нарушения секреторной функции поджелудочной железы, что ведет к образованию «жирных» поносов.
Клиническая характеристика колитического поноса
Если в процесс вовлекается преимущественно толстый кишечник, стул при поносах носит иной характер. Он вначале имеет обычную консистенцию, но всегда с примесью слизи, видимой глазом. При дальнейшем развитии заболевания стул становится все более скудным, может появиться примесь крови, обычно отмечаются болезненные позывы на дефекацию - тенезмы, возникающие из-за спазма толстого кишечника. Иногда стул приобретает характер «ректального плевка» - выделяется лишь комочек слизи с гноем или кровью.
Дизентерия
Типичным примером колитического поноса является известное инфекционное заболевание - дизентерия. Возбудитель - бактерия рода шигелл. Источник инфекции - больной человек и бактерионоситель. Заражение происходит при загрязнении пищевых продуктов, воды, предметов непосредственно руками или мухами. Дизентерийные микробы локализуются главным образом в толстой кишке, вызывая ее воспаление, поверхностные эрозии и язвы.
Симптомы. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней (чаще 2–3 дня). Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, озноба, чувства жара, разбитости, понижения аппетита. Затем появляются боли в животе, вначале тупые, разлитые по всему животу, в дальнейшем они становятся более острыми, схваткообразными. По месторасположению - низ живота, чаще слева, реже справа. Боли обычно усиливаются перед дефекацией. Возникают тенезмы, появляются ложные позывы на низ. При пальпации живота отмечаются спазм и болезненность толстой кишки, более выраженные в области сигмовидной кишки, которая прощупывается в виде толстого жгута. Стул типичный колитический, частота его колеблется от 2–3 раз в сутки при легкой форме заболевания до 15–20 при тяжелой. Длительность заболевания колеблется от 1–2 до 8–9 дней.
Хронический колит
Колитический стул отмечается также при хроническом колите. Хронический колит - это воспалительные, дистрофические и атрофические изменения слизистой толстой кишки, которые сопровождаются ее моторными и секреторными нарушениями. Нередко причиной хронического колита становится недолеченная дизентерия, другие инфекционные заболевания. Однако нельзя исключить влияние нерационального питания, воздействия токсических веществ (свинец, мышьяк, ртуть), лекарственных препаратов при длительном бесконтрольном приеме антибиотиков, слабительных. Значительную роль в формировании и развитии болезни играет патология других отделов желудочно-кишечного тракта (панкреатиты, гастриты).
Симптомы. Основные признаками хронического колита, помимо типичного колитического стула, являются тупые, ноющие, схваткообразные боли в разных отделах живота, иногда без четкой локализации; они всегда интенсивнее после еды и ослабевают после дефекации и отхождения газов. Боли могут усиливаться при ходьбе, тряске, после очистительных клизм. Пациенты жалуются на урчание, метеоризм, вздутие живота, ощущение неполного опорожнения кишечника, после еды могут возникать позывы к дефекации. Понос бывает до 5–6 раз в сутки, в кале - примеси слизи или крови в виде прожилок. Могут присоединиться боли в заднем проходе из-за воспаления слизистой прямой и сигмовидной кишок. При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстого кишечника, чередование его спазмированных и расширенных участков. Течение заболевания волнообразное: ухудшение сменяется временной ремиссией.
Исследование толстой кишки при ирриго- и колоноскопии позволяет точно поставить диагноз хронического колита. Обязательно следует проводить ректороманоскопию - осмотр слизистой прямой кишки ректоскопом. При необходимости во время колоноскопии берется биопсия слизистой толстой кишки для исследования под микроскопом.
Особое место занимают среди болезней толстого кишечника неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, которые также сопровождаются специфическим колитическим поносом. Неспецифический язвенный колит - это хроническое заболевание толстой кишки с развитием язв в слизистой и кровоизлияний на фоне распространенного воспаления.
Причины возникновения язвенного колита неизвестны, однако обострения провоцируют физические перенапряжения, стрессовые ситуации. Чаще болеют женщины. Поражение кишечника может быть тотальным - на всем его протяжении или только на отдельном участке (сегментарное). Вовлечение прямой кишки в патологический процесс встречается практически постоянно.
Пациентов обычно тревожит триада жалоб: понос, выделение крови с каловыми массами, боли в животе. Однако стул типичный колитический, иногда в каловых массах отмечается примесь гноя.
Значительно нарушается общее самочувствие: снижение аппетита, апатия, похудение, температура повышается до 37,5–40 °C. Заболевание может протекать очень тяжело, сопровождаясь кровотечением из язв, прободением стенки кишки, перитонитом, опухолями, сепсисом, дистрофией внутренних органов. Течение заболевания многолетнее, требует постоянной поддерживающей терапии.
При ректоромано- и колоноскопии (эндоскопическом обследовании слизистой оболочки толстой кишки) выявляются отек, покраснение и повышенная кровоточивость слизистой прямой кишки и других отделов толстой кишки, язвы и псевдополипы. Биопсия слизистой подтверждает диагноз. При ирригоскопии в далеко зашедших случаях толстая кишка выглядит как «водопроводная труба». В анализах крови отмечаются неспецифические признаки воспаления - повышение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ, понижение гемоглобина (анемия).
Болезнь Крона
Болезнь Крона - это специфическое воспаление стенки кишечника с четкими границами участков поражения. Причина заболевания также неизвестна. Специфическое воспаление сопровождается изъязвлением, распадом ткани кишечной стенки, при рубцевании которой просвет кишки сужается. Болезненный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и все слои кишечной стенки, проявляется в виде глубоких язв щелевидной формы или трещин. Пораженные участки кишки могут находиться друг от друга на расстоянии - так называемые «прыжки кенгуру». Редко воспаляются отделы желудочно-кишечного тракта выше кишечника - желудок, пищевод.
Симптомы. Болезнь Крона характеризует длительное хроническое течение. Пациенты обычно жалуются на постоянные боли в различных местах живота, поносы с отхождением полужидкого стула с небольшой примесью крови и слизи, вздутие и урчание в животе, похудение, боли в суставах. При поражении конечной части тонкой кишки (терминальный илеит) появляются боли в правой подвздошной области, рвота, повышение температуры, что часто приводит к оперативному вмешательству из-за подозрения на острый аппендицит. Сужение просвета тонкой кишки может приводить к непроходимости. Из других осложнений следует отметить прободение кишки на месте образования язв с последующим формированием абсцесса в брюшной полости, свищей и редко перитонита. При колоноскопии обязательно осматриваются все участки толстой кишки и конечный участок тонкой кишки с обязательной биопсией измененных участков. Биопсия подтверждает диагноз.
Клиническая характеристика гастроэнтероколитического поноса
При вовлечении в патологический процесс как тонкого, так и толстого кишечника, а также иногда и желудка развивается тотальное поражение всего желудочно-кишечного тракта - гастроэнтероколит.
При гастроэнтероколитах или энтероколитах поносы носят смешанный характер - каловые массы могут быть обильными, но с примесью слизи, реже - крови или гноя.
Пищевые токсикоинфекции
Типичным примером гастроэнтероколитов являются пищевые токсикоинфекции. Это группа заболеваний, возникающих при попадании в организм вместе с пищей микробных агентов и (или) их токсинов. Для болезни типично острое начало, бурное течение, симптомы общей интоксикации и поражения органов пищеварения. Причиной пищевых токсикоинфекций может служить множество бактерий: сальмонеллы, шигеллы, эшерихии, стрептококки, споровые анаэробы, споровые аэробы, галофильные вибрионы, стафилококковые энтеротоксины типа А, В, С, D, Е.
Источник инфекции - больной человек или бактерионоситель, а также больные животные и бактериовыделители. Микробы попадают на пищевые продукты, преимущественно те, которые не подвергаются тепловой обработке. Например, стафилококки способны размножаться в молоке и молочных изделиях с выделением в них специфических токсинов. При этом внешний вид и запах продукта ничем не отличается от обычного. Часто заболевание может быть связано с употреблением тортов и пирожных с молочным или масляным кремом, творога. Другие бактерии чаще обсеменяют мясные паштеты, рыбные консервы в масле, овощные блюда, салаты. Болезнь может протекать как в виде спорадических случаев, так и вспышек. Заболеваемость регистрируется в течение всего года, но несколько увеличивается в теплое время.
Симптомы. Инкубационный период короткий - до нескольких часов, что позволяет думать о всасывании токсинов уже в желудке. Отмечаются озноб, повышение температуры тела, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в животе преимущественно в подвздошной и околопупочной областях. Затем присоединяется частый жидкий стул, иногда с примесью слизи. Крови и гноя при пищевых токсикоинфекциях в кале не бывает. Наблюдаются явления общей интоксикации: головокружение, головная боль, слабость, снижение аппетита. Кожа и видимые слизистые оболочки сухие. Язык также сухой, обложен серо-белым налетом. Диагноз пищевых инфекционных отравлений ставится на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Решающее значение имеют результаты бактериологического исследования испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка.
Дисбактериоз кишечника
Кроме пищевых токсикоинфекций, поносы смешанного характера сопровождают многие другие состояния и заболевания как пищеварительной системы, так и других органов и систем. Нередко поносы могут быть следствием дисбактериоза кишечника. Дисбактериоз - это нарушение состава микрофлоры кишечника, в норме заселяющей его, и размножение микробов, в норме отсутствующих. Дисбактериоз может развиться самостоятельно или сопровождать заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности толстой кишки. Причиной его возникновения могут быть нарушения переваривания пищи при различных болезнях пищеварительной системы (гастрит с пониженной секрецией, панкреатит, энтероколит), неконтролируемый или длительный прием антибиотиков, которые подавляют рост нормальной флоры кишечника, снижение иммунитета.
У здорового человека в кишечнике доминируют лактобактерии, анаэробные стрептококки, кишечная палочка, энтерококки. Они обладают выраженной антагонистической активностью по отношению к патогенным микроорганизмам, попадающим в полость кишечника из внешней среды. При дисбактериозе нарушается как соотношение кишечной флоры, так и ее способность подавлять рост патогенных микробов. Обильно развиваются гнилостные и бродильные бактерии, грибы рода кандида, появляются патогенные штаммы кишечной палочки.
Больные предъявляют жалобы на снижение аппетита, неприятный привкус и запах изо рта, тошноту, вспучивание живота, поносы, вялость, общее недомогание. Частота стула колеблется от 2–3 раз до 5–7 раз в сутки, каловые массы обильные, имеют неприятный гнилостный запах, присутствует примесь слизи. Иногда отмечается чередование поносов и запоров - так называемый неустойчивый стул. Реже отмечают повышение температуры до 37–38 °C. При продолжительном течении заболевания могут развиться гиповитаминозы, особенно группы В.
Клиническая характеристика поносов токсико-аллергического генеза
Кишечник, как и другие органы, может повреждаться при различных аллергических состояниях. При этом развиваются аллергические поносы. Как правило, их возникновение связано с употреблением некоторых видов пищи, чувствительность к которым специфически повышена. Очень часто аллергия появляется в ответ на поступление в желудочно-кишечный тракт раков, земляники, цитрусовых, парниковых овощей, молока, яиц и многих других продуктов.
Поносы при аллергии носят смешанный характер, при них в кале встречаются остатки непереваренной пищи и слизь.
При микроскопии кала можно найти большое количество специфичных для аллергических реакций клеток - эозинофилов. Нередко поносы совпадают по времени появления с другими проявлениями аллергии - отеком Квинке, аллергическим конъюнктивитом, крапивницей.
В таких случаях диагноз ставится на основании аллергических кожных проявлений и повторного совпадения поносов с приемом определенных пищевых веществ.
В лечении аллергических поносов наибольшее значение имеют антигистаминные средства - димедрол, супрастин, тавегил в соответствующей возрастной дозировке.
Токсические поносы могут быть связаны с острыми или хроническими отравлениями различными ядами (ртуть, мышьяк) и продуктами жизнедеятельности организма (эндотоксинами). Последнее наиболее ярко проявляется при уремии - заключительной стадии почечной недостаточности. Она наступает в стадии декомпенсации хронических почечных заболеваний - гломерулонефритов, пиелонефритов, амилоидоза почек. Происходит самоотравление организма азотистыми шлаками (продуктами распада белков, выведение которых при почечной недостаточности значительно нарушено).
Понос при уремии бывает до 2–3 раз в сутки, кал зловонный, темного цвета. Живот вздут, выражены явления метеоризма, может быть частая рвота, срыгивания, язык обложен серым налетом, изо рта отчетливо ощущается запах аммиака. Лечение такого поноса - симптоматическое, значительное улучшение состояния может быть связано только с выведением шлаков аппаратом «искусственная почка».
Острое отравление мышьяком протекает как типичный гастроэнтерит с рвотой, болями в животе, обильными поносами и резким обезвоживанием. Однако отмечается сухость в глотке (несмотря на слюнотечение), а также судороги в икроножных мышцах, что должно сразу же насторожить в отношении отравления. Летальный исход (смерть больного) наступает через 1–2 дня при явлениях токсического шока.
Хронические отравления мышьяком протекают более сглаженно со стороны желудочно-кишечного тракта, однако поносы присутствуют все равно.
К ним присоединяются изменения кожи и слизистых оболочек, анемии, параличи, истощение. Диагноз мышьякового отравления легко подтвердить путем химического анализа волос и ногтей. В острых случаях диагноз могут подтвердить зеленая окраска рвотных масс и запах чеснока.
Острые отравления ртутью протекают с частым стулом, окрашенным в черный цвет, нередко с примесью крови. Вначале такие поносы характерны только при поступлении ртути через рот, позднее присоединяются специфические колиты, связанные с выведением ртути через кишечную стенку. Большую ценность для правильной диагностики представляет обнаружение ртути в крови и моче. Лечение таких отравлений должно проводиться только в условиях стационара.
Многие лекарственные средства, помимо антибиотиков, могут вызывать поносы. Часто поносы возникают при злоупотреблении слабительными средствами, как это ни парадоксально. Возможность лекарственного поноса следует учитывать при всех неясных случаях.
Токсические поносы могут наблюдаться и при хроническом отравлении никотином.
Клиническая характеристика поносов при эндокринных заболеваниях
В особую группу выделяют поносы при эндокринных заболеваниях. Считается, что они отражают нарушение гормональной регуляции функции кишечника.
Тиреотоксикоз
Особенно часто возникают поносы при тиреотоксикозе, который наблюдается при заболеваниях щитовидной железы и характеризуется высоким уровнем тиреоидных гормонов (гормонов щитовидной железы) в крови. Тиреотоксикоз часто наблюдается при диффузно-токсическом и узловом зобе, токсической аденоме, при различных воспалительных процессах в железе - тиреоидитах. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины, они наиболее подвержены этим заболеваниям в возрасте 20–50 лет.
Причинами этой патологии могут быть как нарушения иммунитета на фоне инфекции, так и психические травмы у лиц с наследственной предрасположенностью к поражению щитовидной железы, когда в организме образуются антитела, агрессивные к ней.
Симптомы. Основными проявлениями обычно является увеличение щитовидной железы - зоб, а также пучеглазие, сердцебиение. Однако заболевание может развиться и при нормальных размерах железы. Появляются плаксивость, нервозность, бессонница. Аппетит очень хороший, больные много едят, но при этом теряют в весе до 10–15 кг за месяц.
Поносы связаны с усилением моторной функции кишечника, обычно переваривание пищи не нарушено, но может быть повышенное выделение жиров. Кожа влажная и теплая. Характерен так называемый гневный взгляд (глазные щели широко раскрыты, блеск глаз, редкое мигание), появляются боли в глазных яблоках. Развивается мышечная слабость и быстрая утомляемость, больные плохо переносят высокую температуру окружающей среды.
При типичных проявлениях с увеличением щитовидной железы диагностика не представляет труда. При нормальных размерах железы необходимо проведение исследования ее функции (с помощью радиоактивного йода) и определения уровня тиреоидных гормонов в крови.
Гипопаратиреоз
Недостаточность околощитовидных желез (гипопаратиреоз) также иногда сопровождается поносами, что связывают с повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы при низком содержании в крови кальция.
Встречаются также периодические поносы при сахарном диабете, причем они могут быть обусловлены как специфической диабетической диетой (большое количество жиров и клетчатки, фруктов и овощей), так и часто отмечаемой при диабете пониженной ферментообразующей функцией поджелудочной железы.
Поносы относятся к часто наблюдаемым симптомам хронической надпочечниковой недостаточности (аддисоновой болезни), причем нередко жалобы на желудочно-кишечную дисфункцию у таких больных превалируют. Надпочечниковая недостаточность возникает при поражении коры надпочечников микобактериями туберкулеза, а также аутоантителами при аутоиммунной форме заболевания. В результате снижается продукция всех гормонов коркового слоя - глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов.
Симптомы. Больные жалуются на быструю утомляемость, мышечную слабость, потерю массы тела, апатию, снижение или потерю аппетита, утрату интереса к жизни. Похудение обычно точно соотносится с потерей аппетита и выраженностью желудочно-кишечной дисфункции. Помимо «жирных» поносов, могут отмечаться язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит с пониженной секрецией.
Кроме того, один из ранних симптомов хронической надпочечниковой недостаточности - постоянно сниженное артериальное давление. Систолическое давление никогда не превышает 110 мм рт. ст., а диастолическое - 70 мм рт. ст. Характерны для аддисоновой болезни головокружения, учащенное сердцебиение, прогрессирующая слабость. Типичным признаком является потемнение кожных покровов и слизистых оболочек (гиперпигментация).
В коже отмечается повышенное отложение пигмента меланина, отвечающего за темную окраску эпидермиса. Особенно сильно темнеют участки тела, постоянно подвергающиеся трению одеждой.
При хронической надпочечниковой недостаточности отмечается снижение половой функции как у мужчин, так и у женщин. У мужчин развивается импотенция, у женщин нарушается способность к деторождению (спонтанные выкидыши, патология беременности).
У половины больных надпочечниковой недостаточностью отмечаются психические нарушения - от легких до стойких и прогрессирующих. Нередки апатия или раздражительность, с развитием заболевания нарастает негативизм, безынициативность.
Клиническая характеристика неврогенных поносов
Неврогенные поносы вызываются нарушением нервной регуляции моторной и секреторной функций кишечника. Они могут протекать в виде острых приступов под влиянием отрицательных эмоций (при волнении, страхах) или навязчивых идей, что в народе получило название «медвежья болезнь». Возможно также возникновение специфических кишечных проявлений на фоне общей невротизации организма. Для последних характерно отсутствие зависимости от качества и состава пищи. Могут отмечаться парадоксальные улучшения от разнообразной и даже грубой пищи и ухудшения на фоне соблюдения строгой щадящей диеты.
Лечение поносов
Лечение энтерических поносов традиционными методами
Хронический энтерит
Очень важно вовремя начать лечение хронического энтерита и не допустить развития синдрома нарушенного всасывания. Основная роль в терапии принадлежит строгой диете. Прием пищи больным с обострением энтерита должен осуществляться не менее 5–7 раз в сутки через равные интервалы времени. Вся пища должна поступать в теплом виде и протертой. Необходимо ограничить количество животных жиров. Овощи и фрукты предпочтительнее давать в виде пюре.
Пациентам показаны нежирные сорта говядины, телятина, куры, рыба, яйца и творог, слизистые супы, протертые каши. Необходимо полностью исключить молоко, черный хлеб, газированные напитки, чернослив, виноград, капусту, орехи, свежевыпеченные мучные изделия. При выявлении дисбактериоза следует принимать биологические препараты (колибактерин, бификол, бифидум-бактерин). При развившемся нарушении белкового обмена требуется лечение в стационаре с введением белковых препаратов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в инъекциях. Против частых обильных поносов применяют вяжущие средства (каолин, препараты висмута, танальбин). При анемии показаны препараты железа, витамин B 12, фолиевая кислота.
Энтеровирусная диарея
Жидкость вводят из примерного расчета 1,5 л на литр стула (детям - 110 мл на килограмм веса), однако достаточным критерием является только нормализация состояния. Используют солевые растворы для регидратации регидрон, оратил.
Желудочная ахилия
Поносы, вызванные гастритами с пониженной секрецией, не являются отдельным заболеванием и лечатся так же, как и сами гастриты. При адекватной заместительной терапии ферментными препаратами и соляной кислотой поносы проходят чрезвычайно быстро.
Лечение колитических поносов традиционными методами
Дизентерия
Больных дизентерией можно лечить как в инфекционном стационаре, так и в домашних условиях. Из антибиотиков в последнее время используют тетрациклин (0,2–0,3 г 4 раза в день) или левомицетин (0,5 г 4 раза в день в течение 6 дней). Однако чувствительность к ним значительно снизилась. Используют также нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин и др.) по 0,1 г 4 раза в день в течение 5–7 дней. Показан комплекс витаминов. При тяжелых формах показано стационарное лечение с использованием дезинтоксикационной терапии.
Хронический колит
Доминирующее место в лечении занимает диетотерапия. Питание должно быть дробным 6–7 раз в сутки. При выраженном обострении первые 1–2 дня рекомендуется голод. Затем больным показаны слизистые супы, некрепкие мясные бульоны, протертые каши на воде, отварное мясо в виде паровых котлет и фрикаделек, яйца всмятку, вареная речная рыба, кисели, сладкий чай. Антибактериальную терапию назначают курсами по 4–5 дней, при легкой и средней степени тяжести - сульфаниламиды, при отсутствии от них эффекта - антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, биомицин в обычной терапевтической дозировке. В тяжелых случаях - комбинация антибиотиков с сульфаниламидами. При выраженных болях можно принимать спазмолитики (папаверин, но-шпу, платифиллин), витамины группы В, аскорбиновую кислоту, лучше в инъекциях. При преимущественном поражении прямой кишки назначают лечебные клизмы: масляные (масло облепихи, шиповника, рыбий жир с добавлением 5–10 капель витамина А), а также противовоспалительные с гидрокортизоном.
Неспецифический язвенный колит
Лечение обострения проводится только в условиях стационара. Больной должен соблюдать постельный режим. Важную роль играет диета, в которую входят фрукты и овощи в виде пюре, протертые слизистые супы, крупяные каши на воде, отварное мясо (фарш, паровые котлеты, фрикадельки), отварная рыба. Исключают цельное молоко, его продукты. Медикаментозное лечение начинают с группы препаратов сульфасалазина и салазопиридазина. В тяжелых случаях назначают преднизолон, дозы подбираются индивидуально врачом с постепенной отменой через месяц, длительность курса лечения - 3–4 месяца.
В более легких случаях можно ограничиться капельными клизмами с гидрокортизоном (125 мг на 200–250 мл теплой воды 1–2 раза в сутки) либо микроклизмами с преднизолоном (30–60 мг на 50 мл теплой воды). Можно использовать и свечи с преднизолоном. Показаны вяжущие средства - висмут с танальбином по 0,5 г 3 раза в день, белая глина (1–2 ч. л. 3 раза в день). Витамины группы В, растворы глюкозы, солей, белковые препараты вводят при необходимости в инъекциях и капельницах. При неэффективности медикаментозных средств, образовании кишечной непроходимости, прободении стенки кишки, перерождении в рак необходимо хирургическое вмешательство.
Болезнь Крона
Лечение болезни Крона соответствует лечению неспецифического язвенного колита. При развитии осложнений показано оперативное вмешательство.
Лечение гастроэнтероколитических поносов традиционными методами
Пищевая токсикоинфекция
Для удаления инфицированных продуктов и их токсинов в первые часы заболевания необходимо промывание желудка. Однако при тошноте и рвоте эта процедура может проводиться и в более поздние сроки.
Промывание проводят 2%-ным раствором бикарбоната натрия (питьевая сода) или 0,1%-ным раствором перманганата калия до отхождения чистых промывных вод. С целью дезинтоксикации и восстановления водно-солевого баланса используют солевые растворы: трисоль, квартасоль, регидрон и другие.
Больному дают обильное питье небольшими дозами. Важное значение имеет лечебное питание. Из рациона исключают продукты, способные оказывать раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт.
Рекомендуется химически и механически щадящая пища (хорошо проваренная, протертая, неострая). С целью коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности необходимо использовать препараты ферментов и ферментных комплексов - пепсин, панкреатин, фестал и другие в течение 1–2 недель.
Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника показано назначение колибактерина, лактобактерина, бификола, бифидум-бактерина.
Дисбактериоз
Лечение дисбактериозов основано на подавлении чужеродной флоры с последующим восстановлением нормальной микрофлоры кишечника. При дисбактериозе, возникшем из-за нерациональной антибиотикотерапии, следует отменить вызвавший его антибиотик. При нарушениях пищеварения следует применять ферменты и ферментные препараты. Однако доминирующую роль должно играть лечение основного заболевания. Из общеукрепляющих средств показаны витамины, особенно группы В. С целью нормализации микробного состава флоры кишечника применяют различные бактериальные препараты - специальные бактериофаги, бактериальные препараты типа лактобактерина, колибактерина, бифидумбактерина, бификола. При наличии кандидоза назначают нистатин, леворин в соответствующей возрастной дозировке.
Так называемые алиментарные, или пищевые, поносы тоже носят смешанный характер. Они возникают при неправильном питании, грубых погрешностях в диете, нарушениях пищевого режима.
Поносы могут появляться после массивного переедания, спешки и плохого пережевывания пищи, злоупотребления грубой, объемистой жирной пищей, обильного холодного питья после еды и даже в результате физического перенапряжения после массивной пищевой нагрузки.
Лечение поносов при эндокринных заболеваниях традиционными методами
Тиреотоксикоз
Лечение поносов при тиреотоксикозе зависит от терапии основного заболевания. Необходимо воздерживаться от острой пищи и возбуждающих напитков, курения.
При диффузно-токсическом зобе проводят медикаментозную терапию мерказолилом, курс лечения - 1,5–2 года.
При большом зобе, а также непереносимости лекарственных средств или отсутствии эффекта от них применяется хирургический метод. При наличии противопоказаний к операции используют радиоактивный йод.
Хроническая надпочечниковая недостаточность
Лечение заболевания должно быть направлено, с одной стороны, на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего повреждение надпочечников, а с другой - на замещение гормональной недостаточности. Заместительная терапия проводится синтетическими аналогами глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов. Для больных она является жизненно необходимой и не может быть отменена ни при каких условиях.
Лечение неврогенных поносов традиционными методами
При наличии выраженной невротизации личности в совокупности с периодически возникающими без видимой причины поносами можно рекомендовать лечение у психотерапевта. Кроме того, в данном случае показан точечный массаж или самомассаж следующих точек. Точка ци-хай (VC 6) переднесрединного меридиана расположена на полтора поперечника большого пальца вниз от пупка по средней линии живота. Точка чжун-вань (VC12) переднесрединного меридиана расположена на 4 поперечника большого пальца выше пупка - между ним и мечевидным отростком по средней линии живота. Точка тянь-шу меридиана желудка (Е25) расположена на уровне пупка на 2 поперечника большого пальца в сторону от него. Точка инь-лин-цюань меридиана селезенки (RP9) расположена под нижним краем мыщелка большеберцовой кости, на 2 поперечника большого пальца ниже надколенника. Точка цюй-чи канала толстого кишечника (GI11) располагается между концом локтевой складки и наиболее выдающимся костным выступом локтевого сустава при согнутой и тесно приведенной к груди руке. Точка цзу-сан-ли канала желудка (Е36) располагается на расстоянии, равном ширине трех поперечников большого пальца, ниже коленной чашечки и на один палец в наружную сторону от острого выступающего костного остова голени (гребня большеберцовой кости). Все точки нужно обрабатывать седатирующим (тормозящим) способом. Его применяют тогда, когда нужно успокоить нервную систему, ослабить болевые проявления, расслабить спазмированные мышечные группы. В течение 1–2 с находят нужную точку и затем начинают вращательное движение по часовой стрелке. С каждым витком давление на точку усиливается на протяжении 5–6 с. Достигнув нужного уровня, давление больше не изменяют на 1–2 с, а потом происходит постепенное ослабление, сопровождаемое движениями уже против часовой стрелки, также в течение 5–6 с. Вернувшись к исходной силе давления, цикл вновь повторяют. Движения напоминают ввинчивание и вывинчивание шурупа. Палец от точки отрывать не следует, длительность воздействия зависит от конкретной цели. В минуту нужно сделать 4 цикла «ввинчиваний-вывинчиваний».
Лечение поносов нетрадиционными методами
Колиты хорошо лечить в сезон огурцов, если ежедневно в качестве первого завтрака употреблять 100 г пюре мякоти огурцов.
Прекрасно смягчает спастический колит красная смородина. Ее можно есть в сезон по 100–150 г ежедневно, а можно готовить пюре, желе, отвары, компоты и принимать в течение всего года.
Колит можно лечить мать-и-мачехой, если 1/3 ч. л. порошка из ее листьев 3 раза в день за 20–30 мин до еды запивать горячим молоком или медовой водой.
Хорошо помогает при колитах настой одуванчика, который делают из расчета 1 ст. л. корней или травы одуванчика на 0,5 л кипятка. Настаивают 8–10 ч в 0,5-литровом термосе, затем принимают 3 раза в день перед едой за 30 мин.
Очень хорошо для лечения острых и хронических заболеваний тонкого и толстого кишечника употреблять настой, экстракт, сироп плодов черники. Эффективным способом является также прием отвара шиповника и свежих яблок. Пектиновые вещества, содержащиеся в шиповнике и яблоках, прекрасно снимают воспаление в кишечнике. Для лечения яблоки хорошо помыть, натереть, есть их необходимо через 5–7 мин после приготовления 4–6 раз в день. Яблоки следует выбирать не очень твердые, кислые, можно добавить немного меда или сахара. Уже на 3-й день появляются признаки улучшения, и можно переходить на овощную диету, но яблоки продолжать есть. Пектиновые вещества яблок - прекрасное средство лечения колита, энтероколита у лиц пожилого возраста и детей. Однако нужно знать, что яблоки обладают лечебным эффектом лишь до 1 января. После Нового года предпочтительнее использовать для лечения шиповник.
Проверенное народное средство для лечения колита: по 1 ч. л. золототысячника, шалфея, ромашки заварить в 1 стакане кипятка. Пить по 1 ст. л. через каждые 2 ч после еды, примерно 7–8 раз в день. Через 1–3 месяца дозу сократить, а промежутки времени между приемами удлинить.
Снимает боли и удаляет газы из кишечника при колитах анисовый чай. 1 ч. л. зелени аниса сухого или свежего залить 1 стаканом кипятка. Лучше готовить в заварочном чайнике, закрыв льняным полотенцем, настаивать 5–7 мин. Пить часто и понемногу в течение дня. Если за несколько приемов не проходят боли, то к заварке свежего анисового чая нужно добавить щепотку сухого или свежего укропа.
Рецепт настойки для лечения колитов предложен земским врачом С. М. Аренским, автором целого сборника лечебных средств из трав, овощей и фруктов. Ее эффективность проверили на себе несколько поколений. Такую настойку полезно всегда иметь в домашней аптеке.
Настойка из шляпок подсолнечника. Собирают их с мая до середины июня, пока головки не окрашены. На курс лечения готовят настойку в таких пропорциях: 9 ст. л. 96%-ного спирта и 50 г мелко нарубленных шляпок подсолнечника. Шляпки подсолнечника аккуратно сложить в бутылку. Залить спиртом и настаивать в течение 5–6 дней. Затем процедить через несколько слоев марли. Взрослым пить по 20–25 капель на 0,25 стакана теплой кипяченой воды, детям до 14 лет - от 5 до 15 капель на такое же количество воды. При сильных, нестерпимых болях пить 5–6 раз в день, в остальных случаях - 3 раза в день за 20 мин до еды.
М. А. Носаль, составитель сборника народных лекарственных средств из культурных и дикорастущих трав, рекомендовал делать клизмы из водного настоя ятрышника. Детям заваривать 1 ч. л., взрослым 1 ст. л. в стакане кипятка. Настаивать до охлаждения, процедить.
Старинный и весьма эффективный способ лечения поносов порошком из сухой пленки, покрывающей желудок курицы. Пленку предварительно нужно хорошо помыть, высушить, измельчить. Хранить в баночке. Полезно всегда иметь этот лечебный порошок в доме. Для одного приема достаточно на кончике ножа всыпать порошок в 1 ч. л. воды. Принимать несколько раз в день.
Для лечения поносов можно применять скорлупу зеленого грецкого ореха. Ее надо мелко нарезать, высушить. Заваривать 1 ст. л. сырья 1 стаканом крутого кипятка. Лучше это делать в термосе. Пить по 1 ст. л. несколько раз в день.
С успехом используются при поносах земляника, клубника, кислая слива, вишня (лучше сухая), груша (лучше отвар сухих, особенно дичков), ежевика, черника, свежие зеленые (незрелые) яблоки. Их заваривают кипятком и употребляют небольшими порциями в течение дня.
Хорошо помогает отвар молодых веточек и плодоножек вишни. Стоит посушить на зиму легкодоступное лекарство. 1 ст. л. сырья залить 1 стаканом кипятка, лучше использовать термос на 3–4 ч. Процедить, пить по несколько глотков через каждые 30 мин.
Лист эвкалипта заваривают из расчета 1 ст. л. на 1 л кипятка. Настаивать до охлаждения, пить по 0,25 стакана 6–8 раз в день. Желательно в этот день есть рисовую кашу.
Неплохо помогает отвар тысячелистника. Его готовят из расчета 1 ст. л. на 1,5 стакана кипятка. Отвар настаивают до остывания, пьют несколько глотков 7–9 раз в день.
Столетиями успешно лечат понос тычинками роз. 1 дес. л. (или 7 г) залить 1 стаканом кипятка, лучше в термосе. Пить по несколько глотков 7–8 раз в день.
Крепкий настой зверобоя готовят из расчета 2 ст. л. на 1 стакан кипятка. Настаивают 20–30 мин, процеживают, пьют понемногу в течение дня до прекращения поноса. Выздоровление наступает быстрее, если к этому настою добавить чесночную воду: 1 зубчик чеснока раздробить или выдавить сок в 0,5 стакана воды. Смешать настои, пить в течение дня. Питаться в это время кашами, сваренными только на воде, или пить крепкий чай с сухариками.
Хорошо лечат понос листья и ягоды барбариса. Настой приготавливают исходя из расчета 1 ст. л. листьев или ягод на 1,5 стакана кипятка. Лучше заварить в термосе и настаивать в течение 3 ч. Пить многократно по несколько глотков.
Старинный народный и эффективный способ - березовая зола. 1 ст. л. золы залить 0,5 стакана кипятка. Дать остыть. Эту кашицу всасывать постепенно в течение 3–4 ч.
При кровавом поносе хорошо использовать настой семян подорожника. Заварить с вечера 1 ст. л. сырья 1 стаканом кипятка. Настаивать ночь в термосе, процедить, начинать пить утром по 1/3 стакана каждые 30 мин, запивая 1/3 стакана горячей воды (если тяжело переносить горячую воду, можно запивать теплой, но стараться сделать ее по возможности горячее).
Возбудители шигеллезов - бактерии рода Shigella, грамотрицательные палочки из семейства энтеробактерий, подразделяющиеся на 40 серотипов. Выделяют 4 вида микроорганизмов: S. sonnei, S. flexneri, S. dysenteriae, S. boydii. У всех видов шигелл идентифицирован R-фактор, определяющий устойчивость ко многим антибиотикам.
Эпидемиология шигеллеза (дизентерии)
Источник - фекалии инфицированных людей. Животные резервуары неизвестны. Предрасполагающие факторы включают скученность в жилых помещениях, низкий гигиенический уровень, замкнутые популяционные группы, живущие в плохих санитарных условиях (например, детские дома для умственно отсталых детей), путешествия в страны с низким уровнем пищевой санитарии. Обычным путем заражения является фекально-оральный контакт от человека к человеку. Другие пути передачи включают употребление нагрязненной пищи или воды, контакт с загрязненными предметами обихода. В тропиках в распространении шигелл признается роль домашних мух как механических переносчиков инфицированных фекалий.
Симптомы шигеллеза (дизентерии)
Инкубационный период дизентрии длится от 1 до 7 дней, но обычно 2-4 дня.
В течении дизентерии выделяют острую, хроническую формы и шигеллезное бактерионосительство. Острая форма может протекать по одному из трех вариантов клинического течения: гастроэнтеритическому, гастроэнтероколитическому или колитическому.
Наиболее часто в клинической практике встречается колитический вариант. При нём определяют характерные признаки шигеллёза, особенно при тяжёлом и среднетяжёлом течении. Заболевание, как правило, начинается остро, у некоторых больных удаётся установить кратковременный продромальный период, проявляющийся непродолжительным чувством дискомфорта в животе, лёгким ознобом, головной болью, слабостью. После продромального периода (а чаще на фоне полного здоровья) появляются характерные симптомы заболевания. Прежде всего возникают схваткообразные боли в нижней части живота, преимущественно в левой подвздошной области; иногда боль имеет разлитой характер, атипичную локализацию (эпигастральная, умбиликальная, правая подвздошная область).
Особенность болевого синдрома - его уменьшение или кратковременное исчезновение после дефекации. Позывы к дефекации появляются одновременно с болью или несколько позже. Стул первоначально каловый, постепенно объём каловых масс уменьшается, появляется примесь слизи и крови, частота дефекаций нарастает. В разгаре болезни испражнения могут терять каловый характер и имеют вид так называемого ректального плевка, т.е. состоят лишь из скудного количества слизи и крови. Дефекация может сопровождаться тенезмами (тянущими судорожными болями в заднем проходе), часто возникают ложные позывы. Примесь крови чаще всего незначительна (в виде кровяных точек или прожилок). При пальпации живота отмечают спазм, реже - болезненность сигмовидной кишки, иногда - метеоризм. С первого дня заболевания появляются признаки интоксикации: лихорадка, недомогание, головная боль, головокружение. Возможны сердечно-сосудистые расстройства, тесно связанные с синдромом интоксикации (экстрасистолия, систолический шум на верхушке, приглушённость тонов сердца, колебания АД, наличие изменений на электрокардиограмме, свидетельствующие о диффузных изменениях миокарда левого желудочка, перегрузке правых отделов сердца).
Длительность клинической симптоматики при неосложнённом течении острого шигеллёза - 5–10 дней. У большинства больных сначала нормализуется температура и исчезают другие признаки интоксикации, а затем нормализуется стул. Более длительно сохраняются боли в животе. Критерий тяжести течения у больных шигеллёзом - выраженность интоксикации, поражения ЖКТ, а также состояние сердечнососудистой, ЦНС и характер поражения дистального отдела толстой кишки.
Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллёза. Клинические особенности этого варианта заключаются в том, что начало болезни напоминает ПТИ, а в разгар заболевания появляются и выходят на первый план симптомы колита. Гастроэнтеритический вариант острого шигеллёза по течению соответствует начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие состоит в том, что в более поздние сроки симптомы энтероколита не доминируют и клинически этот вариант течения более сходен с ПТИ. При ректороманоскопии обычно наблюдают менее выраженные изменения.
Стёртое течение острого шигеллёза. Характеризуется кратковременными и невыраженнными клиническими симптомами (1–2-кратное расстройство стула, кратковременные боли в животе), отсутствием симптомов интоксикации. Подобные случаи заболевания диагностируют при определении ректороманоскопических изменений (как правило, катаральных) и выделении шигелл из испражнений. О затяжном течении острого шигеллёза говорят, когда основные клинические симптомы не исчезают или возобновляются после кратковременной ремиссии в течение 3 нед–3 мес.
Бактерионосительство. К этой форме инфекционного процесса относят случаи, когда отсутствуют клинические симптомы на момент обследования и в предшествовавшие 3 мес, при ректороманоскопии и выделении шигелл из испражнений не выявляют изменений на слизистой оболочке толстой кишки. Бактерионосительство может быть реконвалесцентным (сразу после перенесённого острого шигеллёза) и субклиническим, если шигеллы выделяют у лиц, не имеющих клинических проявлений и изменений в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки.
Хронический шигеллёз. Хроническое заболевание регистрируют в тех случаях, когда патологический процесс продолжается более 3 мес. Хронический шигеллёз по клиническому течению подразделяют на две формы - рецидивирующую и непрерывную. При рецидивирующей форме периоды обострений сменяются ремиссией. Обострения характеризуются клинической симптоматикой, характерной для колитического или гастроэнтероколитического варианта острого шигеллёза, но слабой выраженностью интоксикации. При непрерывном течении колитический синдром не стихает, отмечают гепатомегалию. При хроническом шигеллёзе на ректороманоскопии обнаруживают также умеренные воспалительные и атрофические изменения.
Риск заражения существует до тех пор, пока возбудитель присутствует в фекалиях. Даже без антимикробной терапии носительство у выздоравливающих обычно прекращается спустя 4 недели от начала заболевания. Хроническое носительство (более 1 года) отмечается довольно редко.
Особенности шигеллёза Григорьева–Шиги. Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, повышением температуры тела до 40 °С. Стул в первые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объём испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы.
Осложнения
Возможно развитие инфекционно-токсического шока, острого панкреатита, перитонита, кишечных кровотечений, миокардита, нефрита, полиартрита, полиневрита, токсического гепатита. К редким осложнениям заболевания относят синдром Рейтера или гемолитико-уремический синдром.
Диагностика шигеллеза (дизентерии)
Наиболее достоверный метод лабораторной диагностики шигеллёза - выделение копрокультуры шигелл. Для исследования проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной (но не кровь), возможен забор материала из прямой кишки ректальной трубкой. Для посева используют 20% жёлчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3–4 дня от начала заболевания. Выделение гемокультуры имеет значение при шигеллёзе Григорьева–Шиги.
Диагноз может быть подтверждён также серологическими методами. Из них наиболее распространён метод со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7–10 сут, и увеличение титра в четыре раза.
Также используют ИФА, РКА, возможно применение реакций агрегатгемагглютинации и РСК.
Лечение шигеллеза (дизентерии)
Назначают постельный режим при тяжелом и средне-тяжелом течении. Обильное питье, диета - стол №4 по Певзнеру, затем - стол №13.
Антибактериальная терапия способствует сокращению продолжительности диареи и исчезновению возбудителя из фекалий, поэтому она рекомендуется для большинства больных. Так как болезнь проходит сама по себе и нередко протекает в легкой форме, основным показанием для назначения антибактериальных средств некоторых больных является предотвращение дальнейшего распространения возбудителя. Часто встречаются штаммы, устойчивые к антибактериальным препаратам, поэтому необходимо определение чувствительности к этим лекарствам всех выделенных штаммов. Если чувствительность неизвестна или выделяется ампициллинустойчивый штамм, средством выбора является триметоприм-сульфаметоксазол. Для чувствительных штаммов эффективен ампициллин. Амоксициллин неэффективен и для лечения шигеллеза не должен применяться. Больным от 9 лет и старше назначается тетрациклин, если штамм к нему чувствителен. Приемлем оральный путь введения, за исключением тяжело больных пациентов.
Антидиарейные средства, которые тормозят кишечную перистальтику, противопоказаны, так как они могут пролонгировать клиническое и бактериологическое течение болезни.
Изоляция госпитализированного больного. Показаны кишечные предосторожности до тех пор, пока не станут отрицательными три последовательных посева стула с интервалом 24 часа после прекращения антимикробной терапии.
Профилактика шигеллеза (дизентерии)
Важными контрольными мерами являются мытье рук и личная гигиена, санитарное водоснабжение, обработка пищи, канализация для удаления отходов, отстранение инфицированных лиц от приготовления пищи.
Должны быть сделаны посевы кала домашних контактов, имеющих диарею. Все лица, у которых из стула были выделены шигеллы, должны получить антимикробное лечение. Инфицированные лица изолируются от неинфицированных до тех пор, пока не станут отрицательными три последовательных посева стула, взятых спустя 24 часа после прекращения антимикробного лечения.
Дизентерия
Дизентерия представляет собой острую кишечную инфекцию, вызываемую бактериями рода Shigella, характеризующуюся преимущественной локализацией патологического процесса в слизистой оболочке толстого кишечника. Дизентерия передается фекально-оральным путем (пищевым или водным). Клинически у больного дизентерией наблюдается диарея, боли в животе, тенезмы, интоксикационный синдром (слабость, разбитость, тошнота). Диагноз дизентерии устанавливают при выделении возбудителя из испражнений пациента, при дизентерии Григорьева-Шиги – из крови. Лечение проводится преимущественно амбулаторно и заключается в регидратации, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.
Дизентерия
Дизентерия представляет собой острую кишечную инфекцию, вызываемую бактериями рода Shigella, характеризующуюся преимущественной локализацией патологического процесса в слизистой оболочке толстого кишечника.
Характеристика возбудителя
Возбудители дизентерии – шигеллы, в настоящее время представлены четырьмя видами (S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. Sonnei), каждый из которых (за исключением шигеллы Зонне) в свою очередь подразделяется на серовары, которых в настоящее время насчитывается более пятидесяти. Популяция S. Sonnei однородна по антигенному составу, но различается по способности продуцировать различные ферменты. Шигеллы – неподвижные грамотрицательные палочки, спор не образуют, хорошо размножатся на питательных средах, во внешней среде обычно малоустойчивы.
Оптимальная температурная среда для шигелл - 37 °С, палочки Зонне способны к размножению при температуре 10-15 °С, могут образовывать колонии в молоке и молочных продуктах, могут длительно сохранять жизнеспособность в воде (как и шигеллы Флекснера), устойчивы к действию антибактериальных средств. Шигеллы быстро погибают при нагревании: мгновенно - при кипячении, через 10 минут - при температуре более 60 градусов.
Резервуаром и источником дизентерии является человек - больной или бессимптомный носитель. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с легкой или стертой формой дизентерии, в особенности, имеющие отношение к пищевой промышленности и учреждениям общественного питания. Шигеллы выделяются из организма зараженного человека, начиная с первых дней клинической симптоматики, заразность сохраняется в течение 7-10 дней, после чего следует период реконвалесценции, в который, однако, также не исключено выделение бактерий (иногда может продолжаться несколько недель и месяцев).
Дизентерия Флекснера наиболее склонна к переходу в хроническую форму, наименьшая тенденция к хронизации отмечается при инфекции, вызванной бактериями Зонне. Дизентерия передается с помощью фекально-орального механизма преимущественно пищевым (дизентерия Зонне) или водным (дизентерия Флекснера) путем. При передаче дизентерии Григорьева-Шиги реализуется преимущественно контактно-бытовой путь передачи.
Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения дизентерии формируется нестойкий типоспецифический иммунитет. Переболевшие дизентерией Флекснера могут сохранять постинфекционный иммунитет, предохраняющий от повторного заболевания в течение нескольких лет.
Патогенез дизентерии
Шигеллы попадают с пищей или водой в пищеварительную систему (частично погибая под воздействием кислого содержимого желудка и нормального биоценоза кишечника) и достигают толстой кишки, частично внедряясь в её слизистую оболочку и вызывая воспалительною реакцию. Пораженная шигеллами слизистая склонна к образованию участков эрозий, язв, кровоизлияний. Выделяемые бактериями токсины нарушают пищеварение, а также присутствие шигелл разрушает естественный биобаланс кишечной флоры.
Классификация дизентерии
В настоящее время применяется клиническая классификация дизентерии. Выделяют ее острую форму (различается по преимущественной симптоматике на типичную колитическую и атипичную гатроэнтеритическую), хроническую дизентерию (рецидивирующую и непрерывную) и бактериовыделение (реконвалесцентное или субклиническое).
Симптомы дизентерии
Инкубационный период острой дизентерии может длиться от одного дня до недели, чаще всего составляет 2-3 дня. Колитический вариант дизентерии обычно начинается остро, температура тела поднимается до фебрильных значений, проявляется симптоматика интоксикации. Аппетит заметно снижен, может полностью отсутствовать. Иногда отмечается тошнота, рвота. Больные жалуются на интенсивную режущую боль в животе, первоначально разлитые, позднее концентрирующиеся в правой подвздошной области и внизу живота. Боль сопровождается частой (достигает 10 раз в сутки) диареей, испражнения быстро теряют каловую консистенцию, становятся скудными, в них отмечаются патологические примеси - кровь, слизь, иногда гной («ректальный плевок»). Позывы к дефекации мучительно болезненны (тенезмы), иногда – ложные. Общее количество суточных испражнений, как правило, не велико.
При осмотре язык сухой, обложен налетом, тахикардия, иногда артериальная гипотензия. Острая клиническая симптоматика обычно начинает стихать и окончательно угасает к концу первой недели, началу второй, но язвенные дефекты слизистой полностью заживают обычно в течение месяца. Тяжесть течения колитического варианта определяется интенсивностью интоксикационного и болевого синдрома и продолжительностью острого периода. При тяжелом течении отмечаются вызванные выраженной интоксикацией расстройства сознания, частота стула (по типу «ректального плевка» или «мясных помоев») достигает десятков раз в сутки, боли в животе мучительные, отмечаются значительные нарушения гемодинамики.
Острая дизентерия в гастроэнтеритическом варианте характеризуется коротким инкубационным периодом (6-8 часов) и преимущественно энтеральными признаками на фоне общеинтоксикационного синдрома: тошнотой, многократной рвотой. Течение напоминает таковое при сальмонеллезе или токсикоинфекции. Боль при этой форме дизентерии локализуется в эпигастральной области и вокруг пупка, имеет схваткообразный характер, стул жидкий и обильный, патологические примеси отсутствуют, при интенсивной потере жидкости может отмечаться дегидратационный синдром. Симптоматика гастроэнтеритической формы бурная, но кратковременная.
Первоначально гастроэнтероколитическая дизентерия также напоминает по своему течению пищевую токсикоинфекцию, в последующем начинает присоединяться колитическая симптоматика: слизь и кровянистые прожилки в каловых массах. Тяжесть течения гастроэнтероколитической формы определяется выраженностью дегидратации.
Дизентерия стертого течения на сегодняшний день возникает довольно часто. Отмечается дискомфорт, умеренная болезненность в животе, кашицеобразный стул 1-2 раза в день, в основном без примесей, гипертермия и интоксикация отсутствуют (либо крайне незначительна). Дизентерия, продолжающаяся более трех месяцев, признается хронической. В настоящее время случаи хронической дизентерии в развитых странах кране редки. Рецидивирующий вариант представляет собой периодические эпизоды клинической картины острой дизентерии, перемежающиеся периодами ремиссии, когда больные чувствуют себя относительно благополучно.
Непрерывная хроническая дизентерия ведет к развитию тяжелых нарушений пищеварения, органических изменений слизистой оболочки кишечной стенки. Интоксикационная симптоматика при непрерывной хронической дизентерии обычно отсутствует, имеет место постоянная ежедневная диарея, испражнения кашицеобразные, могут иметь зеленоватый оттенок. Хронические нарушения всасывания ведут к снижению массы тела, гиповитаминозам, развитию синдрома мальабсорбции. Реконвалесцентное бактериовыделение обычно наблюдается после перенесения острой инфекции, субклиническое - бывает при перенесении дизентерии в стертой форме.
Осложнения дизентерии
Осложнения при современном уровне медицинской помощи встречаются крайне редко, преимущественно в случае тяжело протекающей дизентерии Григорьева-Шиги. Эта форма инфекции может осложниться инфекционно-токсическим шоком, перфорацией кишечника, перитонитом. Кроме того, вероятно развитие парезов кишечника.
Дизентерия с интенсивной длительной диареей может осложниться геморроем, анальной трещиной, выпадением прямой кишки. Во многих случаях дизентерия способствует развитию дисбактериоза.
Диагностика дизентерии
Максимально специфична бактериологическая диагностика. Выделение возбудителя обычно производят из испражнений, а в случае дизентерии Григорьева-Шиги – из крови. Поскольку нарастание титра специфических антител происходит довольно медленно, методы серологической диагностики (РНГА) имеют ретроспективное значение. Все больше в лабораторную практику диагностирования дизентерии входит выявление антигенов шигелл в испражнениях (обычно производят с помощью РКА, РЛА, ИФА и РНГА с антительным диагностикумом), реакция связывания комплимента и агрегатгемаглютинации.
В качестве общих диагностических мер применяют различные лабораторные методики для определения степени тяжести и распространенности процесса, выявления метаболических нарушений. Проводят анализ кала на дисбактериоз и копрограмму. Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия) нередко может дать необходимую информацию для дифференциального диагноза в сомнительных случаях. С этой же целью пациентам с дизентерией, в зависимости от ее клинической формы, может понадобиться консультация гастроэнтеролога или проктолога.
Лечение дизентерии
Легкие формы дизентерии лечатся амбулаторно, стационарное лечение показано лицам с тяжело протекающей инфекцией, осложненными формами. Также госпитализируют больных по эпидемиологическим показаниям, в старческом возрасте, имеющих сопутствующие хронические заболевания, и детей первого года жизни. Пациентам назначают постельный режим при лихорадке и интоксикации, диетическое питание (в острый период – диета №4, при стихании диареи – стол №13).
Этиотропная терапия острой дизентерии заключается в назначении 5-7-дневного курса антибактериальных средств (антибиотики фторхинолонового, тетрациклинового ряда, ампициллина, котримоксазола, цефалоспоринов). Антибиотики назначают при тяжелых и среднетяжелых формах. С учетом способности антибактериальных препаратов усугублять дисбактериоз, в комплексе применяют эубиотики курсом в течение 3-4 недель.
При необходимости производится дезинтоксикационная терапия (в зависимости от тяжести дезинтоксикации препараты назначают орально или парентерально). Коррекцию нарушений всасывания производят с помощью ферментных препаратов (панкреатин, липаза, амилаза, протеаза). По показаниям назначают иммуномодуляторы, спазмолитики, вяжущие средства, энтеросорбенты.
Для ускорения регенеративных процессов и улучшения состояния слизистой в период реконвалесценции рекомендованы микроклизмы с настоем эвкалипта и ромашки, маслом шиповника и облепихи, винилина. Хроническая форма дизентерии лечится так же, как и острая, но антибиотикотерапия обычно менее эффективна. Рекомендовано назначение лечебных клизм, физиотерапевтическое лечение, бактериальные средства для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.
Прогноз и профилактика дизентерии
Прогноз преимущественно благоприятный, при своевременном комплексном лечении острых форм дизентерии хронизация процесса крайне редка. В некоторых случаях после перенесения инфекции могут сохраниться остаточные функциональные нарушения работы толстого кишечника (постдизентерийный колит).
Общие меры профилактики дизентерии подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту, в пищевом производстве и на предприятиях общественного питания, контроль за состоянием водных источников, очистку канализационных отходов (в особенности дезинфекция сточных вод лечебных учреждений).
Больных дизентерией выписывают из стационара не ранее, чем спустя три дня после клинического выздоровления при отрицательном однократном бактериологическом тесте (забор материала для бактериологического исследования производится не ранее 2 дня после окончания лечения). Работники пищевой промышленности и другие лица, приравненные к ним, подлежат выписке после двукратного отрицательного результата бактериологического анализа.
Дизентерия: симптомы у детей, взрослых, лечение, пути заражения
Дизентерия - это инфекционное кишечное заболевание, которое в медицине принято подразделять на амебную и бактериальную, то есть на амебиаз и шигеллез. Амеб впервые выделил русский по фамилии Леш (Ф.А), шигелл, как возбудителей дизентерии – японец Кийоши Шига.
Поскольку амебиаз распространен в эндемичных странах с жарким климатом - Мексика, Индия и др., в России это заболевание бывает достаточно редко. Чтобы вовремя распознать и начать адекватное лечение заболевания, следует знать какие симптомы при дизентерии могут быть у детей или взрослых.
В этой статье мы подробнее расскажем о шигеллезе или инфекционной дизентерии, симптомы которой начинаются с общей интоксикации, рвоты, тошноты, отрыжки. Также дизентерия проявляется изжогой, поносом и вздутием, болями, ложными позывами на дефекацию, урчанием (шум плеска), ректальный плевок и малиновое желе (поражение дистальных отделов).
Однако, только на основании жалоб пациента, невозможно установить точную причину расстройства пищеварения и признаков интоксикации. Для установления диагноза надо либо сдать кал на посев на дизентерийную группу или кровь на серологию (антитела к шигеллам).
Пути заражения, причины дизентерии у детей и взрослых
Источником дизентерии являются лица, страдающие хронической или острой формой заболевания, а также бактерионосители.
- Пациенты с острой формой максимально заразны в первые несколько дней болезни. Острая форма длится около 3 месяцев, во время которых бактериовыделение не прекращается.
- При хронической дизентерии - человек может выделять шигеллы только во время обострений, длительность такой дизентерии более 3 месяцев.
- Самые непредсказуемые и опасные бактериносители - это лица с малосимптомным течением заболевания, при стертых или легких ее формах, когда заболевание не ярко выражено, а человек выделяет бактерии, вызывающие дизентерию.
Причиной дизентерии у детей и взрослых является несоблюдение правил личной гигиены, употребление зараженных продуктов. Механизм заражения этим инфекционным заболеванием только фекально-оральный, который происходит различными путями:
- Водный путь заражения- чаще всего им передается, так называемая дизентерия Флекснера.
- Пищевой путь - в основном им передается дизентерия Зонне
- Контактно-бытовой путь - передается дизентерия Григорьева - Шига.
Все виды дизентерии могут передаваться от человека к человеку через предметы быта, если при несоблюдении правил личной гигиены, они заражены фекалиями. Факторами передачи дизентерии и прочих кишечных инфекций являются вода, мухи, продукты питания, особенно молочные продукты, немытые фрукты и овощи, грязные руки, бытовые предметы, которыми пользуется больной человек.
- Восприимчивость к дизентерии у человека высокая
Причем она практически не зависит от возраста и пола, однако, чаще всего дизентерия поражает детей дошкольного возраста, поскольку они зачастую не имеют должных гигиенических навыков. Причинами дизентерии и у детей, и у взрослых, может быть не только сам факт заражения, но и провоцирующие факторы, например, восприимчивость к кишечным заболеваниям увеличивается при наличии хронических или острых заболеваний желудочно-кишечного тракта, при дисбактериозе кишечника (лечение).
Как и прочие кишечные инфекции, желудочный грипп, сальмонеллез, дизентерия чаще бывает в теплое время года, в осенне-летнее, поскольку благоприятные внешние условия способствуют активизации и размножению возбудителя заболевания.
- После перенесения дизентерии у человека в течение года сохраняется иммунитет, который строго видоспецифичен.
Возбудитель заболевания может сохранять свою активность во внешней среде до 1,5 месяцев, а попадая на некоторые продукты, особенно на молочные изделия, способен и размножаться. Возникновение дизентерии начинается после проникновения шигелл в ЖКТ, затем размножаясь, возбудитель выделяет яды в кровь, эти токсины отрицательно воздействуют на сосуды, печень, кровообращение, на стенки кишечника и центральную нервную систему. Воспаление, которое возникает в слизистой тонкой кишки, может приводить к образованию глубоких язв в кишечнике.
Симптомы дизентерии у детей и взрослых
В установлении диагноза заболевания имеют важное значение данные о наличии вспышки дизентерии, регистрация случаев заболевания среди окружения больного, сезонность. Инкубационный период этой кишечной инфекции считается от нескольких часов до 5 дней , но чаще всего это 2-3 дня, поэтому с высокой точностью можно определить возможный источник заражения. Какие отличительные признаки дизентерии? Симптомы у взрослых при типичной клинической картине дизентерии следующие:
Дизентерия начинается остро, и симптомы в первую очередь носят признаки интоксикации организма, появляется высокая температура, головная боль, тошнота, снижение аппетита, падение артериального давления.
Боль в области живота тупая, сначала носит постоянный, разлитой характер. По мере развития интоксикации, она приобретает характер приступов, становится схваткообразной, чаще в левой стороне внизу живота или над лобком. Перед испражнением боль усиливается.
Для дизентерии характерно появление тенезмов, то есть ложных болезненных позывов на опорожнение, не заканчивающихся дефекацией. Также могут быть боли в прямой кишке при дефекации и еще несколько минут после опорожнения, тянущие боли в кишечнике могут отдавать в крестец.
Стул становится учащенным, свыше 10 раз в день, при этом часто появляются слизисто-кровянистые выделения, в тяжелых случаях при опорожнении кишечника появляются только кровянистые слизистые выделения.
Есть еще гастроэнтерический вариант протекания заболевания (не более 20% случаев). Для него лихорадка и интоксикация не предшествуют кишечным расстройствам, а по времени совпадают с ними. Дебютирует эта форма сразу со рвоты, жидкого водянистого стула. Со вторых-третьих суток может присоединиться и колит. Для этой формы очень характерно обезвоживание (в отличие от колитической), присутствуют вялость, падение АД, сухость слизистых и кожи, снижение отделяемой мочи.
Заболевание протекает в различных формах, от легкого недомогания, дискомфорта в кишечнике и субфебрильной температуры, до серьезного, тяжелого течения дизентерии, симптомы и лечение которой требуют срочной госпитализации больного - полный отказ от пищи, лихорадочное состояние, бледность кожных покровов, частый стул, рвота, неврологические нарушения.
При хронической дизентерии, симптомы заболевания уже не носят интоксикационных характер, однако сохраняется постоянная ежедневная диарея, каловые массы имеют чаще всего зеленоватый оттенок, кашицеобразные, человек теряет вес, появляется гиповитаминоз. При своевременном адекватном лечении в развитых странах практически не регистрируются случаи хронической дизентерии, поскольку применение антибиотиков, энтеросорбентов, эубиотиков, которых в современной фармакологической промышленности великое множество, успешно подавляют размножение шигелл.
Особенности дизентерии, симптомов у детей
Дизентерия у детей раннего возраста имеет ряд особенностей. Главные клинические проявления - это диарея с колитическим синдромом (малое количество каловых масс, появление крови, слизи в испражнениях) и симптомы общей интоксикации, которые ничем не отличаются от большинства инфекционных заболеваний - ухудшение самочувствия, повышенная температура, потеря аппетита. Колитический синдром бывает 90% случаев, но его проявления могут быть выражены не ярко, а лишь сочетаться с синдромом диспепсии.
В первый день болезни из-за спастического состояния кишечника, стул у ребенка становится скудным, вместо каловых масс может выделяться только мутная слизь с зеленью, иногда с прожилками крови.
Тенезмы, которые бывают у старших детей и взрослых, у детей раннего возраста заменяются плачем при дефекации, беспокойством, расслаблением заднего прохода. В отличие от детей постарше, у грудничков и детей до 3 лет живот обычно не втянут, а вздут.
Токсические формы дизентерии бывают у детей грудного возраста очень редко. Инфекционный токсикоз у них слабо выражен по причине физиологической гипореактивности к микробным токсикозам. Зато для них очень типичны эксикозы (обезвоживание), которое при рвоте и поносе развиваются достаточно быстро.
Симптомы дизентерии у детей проявляется частым обильным водянистым стулом, рвотой, резким снижением веса, поскольку происходят тяжелые нарушения водно-минерального и белкового обмена. Такие изменения могут приводить к сердечно-сосудистым нарушениям, к адинамии, парезу кишечника и другим тяжелым осложнениям.
У детей грудного возраста симптомы дополняются возникновением илеоколитов, илеитов с лихорадкой, резкой интоксикацией, постоянной рвотой, значительным падением массы тела, метеоризмом, обильным, частым, мутным, зловонным стулом. Установлено, что такие формы дизентерии обычно сочетаются со стафилококковой инфекцией, сальмонеллезом.
Самыми тяжелыми симптомами дизентерийной интоксикации у детей считаются судороги, помрачение сознания, цианоз, менингеальные явления, похолодание конечностей, а также у детей может возникать тахикардия, сердечно-сосудистая слабость, аритмия, падение артериального давления, приглушенность или глухость сердечных тонов.
Чем отличается симптомы дизентерии от прочих расстройств кишечника?
Дизентерией следует дифференцировать от различных прочих кишечных инфекций или неинфекционных заболеваний кишечника, таких как:
- При токсикоинфекциях пищевых, сальмонеллезе
Эти заболевания начинается с многократной рвоты, озноба, боли, которая локализуется чаще всего в подложечной области. При пищевых отравлениях не бывает поражения толстой кишки и поэтому отсутствует спастическая боль слева в подвздошной области, также нет ложных позывов на дефекацию. При сальмонеллезе кал имеет зеленоватый оттенок или как говорят, вид болотной тины.
В отличие от инфекционной дизентерии он характеризуется хроническим процессом без заметной температурной реакции. Испражнения сохраняют вид каловых масс, при этом слизь и кровь равномерно смешиваются, образуя «малиновое желе», в которых и обнаруживают амеб - возбудителей болезни.
также не сопровождается симптомами спастического колита. Это заболевание начинается с поноса, сильной рвоты, кал имеет вид рисового отвара, не бывает высокой температуры, болей в животе и ложных позывов на дефекацию. Для холеры характерно стремительно нарастающие симптомы дегидратации, которая не редко приводит к тяжелому состоянию пациента.
также для него не характерен спастический колит, иногда поражается толстая кишка, бывает высокая температура длительное время, специфическая розеолезная сыпь.
неинфекционного происхождения, возникает при отравлении химическими соединениями, а также он часто сопровождает такие заболевания, как гипоацидний гастрит, холецистит, уремию, патологию тонкой кишки. Такой колит не имеет сезонности, не является заразным заболеванием и связан с внутренними изменениями в ЖКТ.
Для этого заболевания характерны кровянистые выделения, но обычно без воспалительных процессов в толстой кишке. При геморрое только в конце акта дефекации к каловым массам примешивается кровь.
Рак прямой кишки - для этого заболевания также характерно диарея с кровью и симптомы интоксикации в стадии распада опухоли. Однако, онкологические заболевания не имеют острого характера протекания, отличаются наличием метастазов в отдаленных органах или регионарных лимфатических узлах.
Лечение дизентерии
Детей, у которых диагностируется дизентерия, особенно грудного и младшего возраста - до 3 лет, чаще всего госпитализируют. Взрослых больных можно лечить как в стационаре, так и дома, в зависимости от тяжести инфекционного процесса, возраста и состояния больного, или при невозможности проводить лечение и уход за больным в домашних условиях. Основное лечение заключается в назначении следующих препаратов:
- При выборе противомикробных средств: легкие формы лечатся фуразолидоном, среднетяжелые и тяжелые предпочтительнее фторхинологны или цефалоспорины, аминогликозиды (канамицин).
- Детям с первых дней болезни следует давать солевые, глюкозосолевые растворы - Регидрон, Оралит, Глюкосолан и пр. Разводить 1 пакетик таких средств следует в 1 литре воды, давать ребенку по чайной ложке каждые 5 минут, из расчета суточной дозы 110 мл на 1 кг. ребенка.
- Эубиотики - Бифидобактерин, Бактисубтил, Бифиформ, Риофлора иммуно, Бификол, Примадофилюс, Лактобактерин, Линекс и пр. Поскольку антибактериальные препараты усугубляют симптомы дисбактериоза кишечника, обязательно показаны эубиотики, которые назначаются курсом не менее 3-4 недель (см. весь список аналогов Линекса).
- По показаниям врач может назначить иммуномодуляторы, витамины, а также вяжущие средства и спазмолитики.
- После острого процесса для ускорения регенерации рекомендованы микроклизмы с растительными отварами, настоями - Винилин, эвкалипт, ромашка, масла облепихи, шиповника.
- Адсорбенты, энтеросорбенты - Смекта, Полифепан, Полисорб, Фильтрум СТИ (интсрукция по применению), активированный уголь и пр.
- Ферментные комплексные препараты - Фестал, Креон, Панзинорм, Мезим.
- При хронической дизентерии, лечение антибиотиками менее эффективно, поэтому назначаются физиотерапевтическое лечение, эубиотики, лечебные микроклизмы.
- Щадящая диета - слизистые супы, рисовый отвар или каша без соли, картофельное пюре. Насильно кормить ни ребенка, ни взрослого не стоит, главное условие - больше жидкости, пить можно несладкий, некрепкий чай, воду, молочную сыворотку. Исключить из рациона сдобу, мясо, сахар, кофе, все полуфабрикаты, готовые продукты, копчености, колбасы, сыры и пр. Только с 5 дня можно добавлять постепенно отварную рыбу, тефтели, омлеты, кефир. Через 2 недели переводить на полноценное, но диетическое питание.
Ректальный плевок: причины появления и методы диагностики патологий
Ректальный плевок
– это выделение слизи, крови и гноя без каловых масс при ложном позыве на дефекацию. Это местный признак многих заболеваний кишечника инфекционного, иммунного, опухолевого, аллергического и другого происхождения. У здорового человека такого состояния не бывает.
Появление «ректального плевка» означает, что воспаление протекает тяжело. Необходимо установить точную причину, отграничив инфекцию от пищевого отравления, ротавирусной инфекции, амебиаза и холеры, опухоли, непроходимости и подобных состояний.
Для диагностики используются методы:
- копрограмма;
- бактериологический посев кала и рвотных масс;
- при подозрении на дизентерию – бактериологический посев крови;
- серологические методы – определение антигенов к возбудителям;
- эндоскопические исследования кишечника.
Оценивается общее состояние, анамнез болезни, эпидемиологическая обстановка, отклик на лечение. Сопоставление всех факторов приводит к установлению точного диагноза.
Симптомы и лечение дизентерии
Шигеллез (дизентерия) – антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, которое характеризируется поражением дистального отдела толстой кишки с возникновением интоксикационного синдрома и диареи с примесью крови и слизи. В структуре острых кишечных инфекций шигеллез занимает ведущее место. Эпидемиологическая ситуация касательно заболевания неблагоприятна. Ежегодно в мире от такого недуга страдает около 165 миллионов людей. Около миллиона случаев заканчиваются летальным исходом.
Возбудитель заболевания - группа микроорганизмов рода Shigella, которая включает четыре серологических группы и соответствующие виды:
- Группа А – S. dysenteriae, в которой различают двенадцать самостоятельных сероваров, среди которых доминируют 2 и 3.
- Группа В – S.flexneri, которая насчитывает восемь сероваров, доминирует серовар 2а.
- Группа С – S. boydii, в группе восемнадцать сероваров, среди них наиболее распространенные – 2 и 4.
- Группа D – S. sonnei, имеет всего один серовар.
Очаг инфекции – больные дизентерией и бактерионосители. Большую опасность несут люди с субклинической (бессимптомной), стертой и легкой формой заболевания, которые работают на предприятиях общественного питания, дошкольных и лечебных учреждениях, живут в общежитиях, казармах. Такие люди обычно не предъявляют жалоб на нарушение общего состояния, но они выделяют в окружающую среду опасные бактерии.
Механизм передачи бактерии – фекально-оральный. Распространение инфекции происходит пищевым, водным и бытовым путем. Также, с помощью механических переносчиков – мух. При шигеллезе Зонне основной путь передачи – пищевой. При шигеллезе Флекснера – водный, а при серогруппе А – бытовой.
Наиболее высокая восприимчивость к шигеллезу у детей, возрастом от шести месяцев до пяти лет. Это связано с особенностями строения желудочно-кишечного тракта и отсутствием у детей гигиенических навыков.
Уровень заболеваемости детей в четыре раза выше, чем у взрослых. Также, повышению восприимчивости к дизентерии способствуют такие факторы, как:
- Секреторная недостаточность желудка.
- Дисбактериоз.
- Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.
- Голодание.
- Гиповитаминоз.
- Иммунодефицитные состояния.
На таком фоне дизентерия имеет хроническое течение, часто осложняется.
После попадания в желудок, шигеллы начинают быстро размножаться в тонком кишечнике. При частичном разрушении микробов кислой средой в желудке, выделяется эндотоксин, который всасывается в кровь, вызывая отравление организма. Это способствует появлению лихорадки и боли в животе. Белковая система микроба вызывает появление водянистого кала, а эндотоксин – развитие воспаления слизистой оболочки и разрушение тканей. Далее тонкая кишка освобождается от бактерий, и процесс локализируется в толстой кишке – органе-мишени для дизентерийной палочки. В этот период появляется колитная диарея. Экзотоксин поражает центральную нервную систему, почки, вызывает гемолитико-уремический синдром. В организме происходит сенсибилизация, аллергизация, нервно-рефлекторные нарушения. На стенке кишки появляются микроскопические язвы, фибринозные наслоения и некроз. Морфологическое и функциональное восстановление кишечника значительно отличается от клинического выздоровления. Полное восстановление слизистой кишечника наступает спустя 2 месяца после исчезновения симптомов заболевания.
Выделяют несколько классификаций дизентерии в зависимости от критериев оценки заболевания. За длительностью течения болезни шигеллез бывает:
- Острый – до месяца.
- Затяжной – от 1,5 до 3-х месяцев.
- Хронический – дольше 3-х месяцев.
Существует классификация по клинической картине заболевания. Она выглядит следующим образом:
- Колитная.
- Гастроэнтероколитная.
- Гастроэнтеритическая.
Еще дизентерию классифицируют по степени повреждения кишечной оболочки толстого кишечника:
- Катаральная – слизистая оболочка отечная, болезненная.
- Геморрагическая – слизистая повреждена, в испражнениях заметны прожилки крови.
- Эрозивная – на внутренней поверхности кишки есть эрозии.
- Язвенный проктосигмоидит – воспаление прямой и сигмовидной кишки, вследствие образования язвочек на их слизистой оболочке.
По степени тяжести шигеллез делят на легкую, среднюю и тяжелую форму:
Кратковременное повышение температуры тела до 38 градусов по Цельсию. Снижение аппетита, незначительная слабость. Единичная рвота, жидкий стул с небольшой примесью слизи и зелени. Пальпируется уплотненная сигмовидная кишка
Умеренно выражены проявления интоксикации и ярко выражена картина колита. Рвота повторяется, температура повышается до 38-40 градусов по Цельсию. Возникает схваткообразная боль в животе и тенезмы. Испражнения теряют каловый характер, стают мизерными. В них наблюдаются прожилки крови, слизи и зелени. Левая подвздошная область болезненная. Выздоровление наступает в конце второй недели после заражения
Развивается тяжелый инфекционный токсикоз. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 градусов по Цельсию. Рвота многоразовая и непрерывная. Часто развивается менингеальная симптоматика, судороги, галлюцинации. Общее состояние резко ухудшается
Также, шигеллезы распределяются по степени обезвоживания:
- Шигеллез без эксикоза.
- Эксикоз 1-й степени – потеря жидкости до пяти процентов от массы тела.
- Эксикоз 2-й степени – потеря жидкости от шести до девяти процентов.
- Эксикоз 3-й степени – обезвоживание более 10 процентов от массы тела.
Если речь идет о симптоматике дизентерии, заболевание характеризируется такими критериями:
- Инкубационный период от двух до трех суток.
- Интоксикационный синдром или нейротоксикоз. Данные состояния проявляются снижением аппетита, головной болью, вялостью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорогами, лихорадкой.
- Колитный синдром – боль в животе, императивные (ложные) позывы к дефекации, болезненная сигмовидная кишка. Частые и жидкие испражнения с примесями слизи, зелени и прожилками крови. Такой стул называют «ректальным плевком».
- Для дизентерии не характерно обезвоживание.
У детей дизентерия преимущественно вызывается шигеллой Зонне. Клиническая картина имеет следующие особенности:
- Острое начало с выраженной интоксикацией.
- У двадцати процентов детей развивается нейротоксикоз.
- Постепенное нарастание симптомов.
- Слабо выраженный колитный синдром.
- Вздутие живота.
- Увеличение печени и селезенки.
- Эквиваленты тенезмов: беспокойство, плач, покраснение лица при дефекации.
- Всегда наблюдается податливость ануса, его зияние, сфинктерит (воспаление анального сфинктера)
- Часто развивается обезвоживание.
- Длительное затяжное течение заболевание с медленным восстановлением структуры кишечника.
Важно! Нужно помнить особенности течения дизентерии у детей. Это поможет правильно поставить диагноз и подобрать максимально эффективное лечение
Дизентерия средней и тяжелой степени часто осложняется. Осложнения имеют такой характер:
- Выпадение слизистой прямой кишки.
- Кишечные кровотечения.
- Перфорация прямой кишки.
- Инвагинации.
- Трещины и зияние ануса.
- Шок различного генеза: гиповолемический, инфекционно-токсический.
- Перитонит.
- Менингит, энцефалит.
Шигеллез – распространенное бактериальное заболевание, которое лечится врачом инфекционного отделения.
Диагностика шигеллеза базируется на анамнезе заболевания, клинической картине и данных дополнительных методов исследования.
Из анамнеза следует выяснить наличие контакта с инфекционными больными, характер питания в последние сутки. Клиническая картина будет несколько отличаться в зависимости от пораженного отдела кишечника. Среди лабораторных методов исследования используют такие:
- Общий анализ крови.
- Бактериологический.
- Серологический.
- Копрологический.
В анализе крови выявляют лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, увеличение СОЭ. Это признаки воспалительного процесса в организме. Возможны, как лейкопения, так и лейкемоидные реакции.
Бактериологический метод имеет наибольшее значение. Для исследования берут испражнения больного до назначения антибиотикотерапии. Далее проводят посев материала на биологическую среду (Левина, Плоскирева). Предыдущий результат получают на второй день после посева, окончательный – на пятый.
Серологические реакции (реакция агглютинации и пассивной гемагглютинации) используют при негативных результатах бактериологического исследования. Изучают нарастание титра антител в четыре раза в динамике заболевания. Специфичные антитела появляются на 3-5 день после заражения, максимальная концентрация антител в крови - 2-3-я неделя заболевания.
Копрологический метод используют в качестве дополнительного способа диагностики. При микроскопии испражнений у больных наблюдают воспалительные изменения (увеличение количества лейкоцитов). Также, обнаруживают признаки нарушения ферментативной функции кишечника (нейтральный жир и жирные кислоты).
Лечение шигеллеза отличается в зависимости от локализации воспалительного процесса, степени тяжести и наличия осложнений. Основные принципы терапии дизентерии выглядят так:
- Диетотерапия. Лечебное питание – постоянный и важный компонент терапии на всех этапах заболевания. Рациональное питание необходимо для быстрого восстановления функции кишок. Разрешено употреблять вареную и тушеную пищу, исключая экстрактивные, жаренные и соленые продукты.
- Гидратационная терапия. Направлена на восстановление объема циркулирующей крови. Учитывают потерю жидкости с рвотой и диареей. Проводят оральную регидратацию с помощью щелочных минеральных вод и адаптированных электролитных смесей (регидрон).
- Антибактериальная терапия – основной пункт в лечении шигеллеза. Используют антибиотики, влияющие на грамм-негативную флору. К ним относят такие препараты, как Ципрофлоксацин, Азитромицин, Ампициллин. Дозировка препарата и длительность лечения зависит от возраста пациента и степени тяжести болезни.
Совет врача! При первых признаках дизентерии обращайтесь в инфекционное отделение. Это поможет предотвратить распространение инфекции и начать лечение как можно быстрее
Основное значение в профилактике шигеллеза принадлежит санитарно-гигиеническим мероприятиям, которые направлены на предупреждение распространения инфекции. Это санитарный контроль над транспортировкой и хранением пищевых продуктов, гигиена водоснабжения.
Если речь идет об источнике инфекции – важно его своевременное выявление и изоляция. В месте обнаружения инфекционного очага проводится поточная дезинфекция. Специфической профилактики (вакцины) не разработано.
Бактериальная дизентерия (острые шигеллезы) является потенциально опасным и чрезвычайно легко передающимся инфекционным заболеванием толстой кишки с энтеральным механизмом заражения, вызываемые бактериями рода шигелл и протекающие с явлениями интоксикации. Симптомы появляются после инкубационного периода, длящегося от одного до четырех дней, и обычно спадают через 10 дней. В серьезных случаях болезнь может длиться до шести недель, но в большинстве случаев болезнь имеет мягкую форму. Дизентерия наиболее распространена у детей в возрасте от одного до четырех лет. Она обычна в перенаселенных областях с плохими санитарными условиями и часто происходит в виде эпидемий; чтобы остановить распространение болезни, больных людей изолируют и в области эпидемии вводят карантин.
Этиология. Возбудителем шигеллезов (дизентерии) является группа микроорганизмов рода Shigella. Шигеллы — неподвижные, мелкие палочки 2—3 мкм х 0,5—0,7 мкм, не окрашиваются по Граму, спор не образуют, факультативные аэробы. Устойчивы к воздействию физико-химических факторов, выдерживают температуру 80-85 °С в течение 10-15 минут и низкие температуры — до -35...-40 °С и даже -150...-160 °С, УФ-лучи. Согласно международной классификации, род Shigella включает 4 вида (S.dysenteriae, S.flexnery, S.sonnei) и 4 подгруппы (А, В, С, D).
В основу классификации положены биохимические признаки и антигенная структура (серовар).
В подгруппу А входит вид S.dysenteriae, включающий 1—10-й серова-ры: первый из них — Григорьева—Шига, 2-й серовар — Штуцера—Шмитца, 3—7-й серовары — Ларджа—Сакса; 8—10-й серовары — провизорные. Подвид Ньюкасл — это S.flexnery, 6-й серовар, который по ряду признаков ближе к S.boydii.
В подгруппу В входит вид S.flexnery, включающий 6 сероваров, 4 из них подразделяются на подсеровары.
Подгруппа С представлена видом boydii, включающим 15 сероваров.
Шигеллы подгруппы D объединены в единый серовар — вид S.sonnei.
Биологические свойства шигелл. Шигеллы характеризуются следующими биологическими свойствами: высокой степенью вирулентности (самые вирулентные из семейства энтеробактерий), обладают множественной лекарственной резистентностью, наиболее часто к антибиотикам тетрациклинового ряда, к аминогликозидам и левомицетину и устойчивы к воздействию высоких и низких температур, способны сохранять жизнеспособность и вирулентность при температуре 30—40 °С.
Одной из особенностей их биологических свойств является способность продуцировать экзотоксины: термолабильный и термостабильный энтеротоксины, цитотоксин. Интенсивность продукции энтеротоксинов у S.dysenteriae в 1000 раз выше, чем у других видов.
Эндотоксин, представляющий собой О-антиген, освобождается при аутолизисе бактерий, приводя к антигенемии. Известны факторы патогенности, обладающие способностью пенетрировать клетки Hela, и инвазивности. Выявлен генетический механизм контроля инвазивности, связанный с переносом плазмиды ММ 120 МД, с элиминацией которой теряется свойство инвазивности и вирулентности.
Шигеллы относят к высокоадгезивным, высокотоксигенным, высоковирулентным видам энтеробактерий.
Причины
Дизентерийная палочка - бактерия, которая внедряется в ткани, выстилающие толстую кишку, может вызвать дизентерию.
Дизентерийная палочка обычно распространяется через контакт с фекалиями инфицированного человека.
Пренебрежение тщательным мытьем рук после опорожнения кишечника может способствовать заражению дизентерией.
Мухи могут переносить бактерии от испражнений (обычно в областях с плохими санитарными условиями).
Использование загрязненного продовольствия или воды может привести к заражению дизентерией.
Эпидемиология шигеллеза. Шигеллезы относятся к числу заболеваний, имеющих повсеместное распространение, и, по данным ВОЗ, занимают одно из ведущих мест в структуре диарейных заболеваний.
Удельный вес шигеллезов в России среди кишечных инфекций составляет в среднем 30%, причем удельный вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60-70%. В последние годы в Российской Федерации наблюдается тенденция к росту заболеваемости шигеллезами. Так, заболеваемость шигеллезом Флекснера возросла на 47%, шигеллезом Зонне — на 24%.
Источником шигелл является больной человек или бактериовыделитель. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные, в том числе стертыми, атипичными формами, которые выделяют во внешнюю среду с испражнениями в 30 раз больше возбудителей, чем бактериовыделитель или реконвалесцент. Как правило, бактериовыделение шигелл у 80% больных прекращается через 2—3 недели от начала заболевания, у 20% пациентов продолжается в течение нескольких недель и даже месяцев. Длительному бактериовыделению шигелл способствуют имеющиеся у пациента хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, дисбактериоз кишечника, иммунодефицитные состояния, расстройства питания, а также нерациональное вскармливание, ранний перевод на искусственное вскармливание, рахит у детей первого года жизни. Стойкому бактериовыделению шигелл способствует неадекватная терапия острого шигеллеза.
Шигеллы распространяются с помощью фекально-орального механизма передачи, который включает передачу возбудителя инфекции водным, пищевым и бытовыми путями, а также посредством мух. Причем для каждого вида шигелл существуют главные и дополнительные пути передачи. Главным путем передачи, обеспечивающим сохранение конкретного возбудителя как вида, является для шигеллы Григорьева—Шига бытовой,
Флекснера — водный, Зонне — пищевой. Факторами передачи соответственно могут быть инфицированная вода, молоко, сметана, творог. При несоблюдении санитарно-гигиенических норм могут стать инфицированными и служить факторами передачи и другие продукты.
У детей раннего возраста путь передачи шигелл преимущественно контактно-бытовой, у детей старшего возраста — чаще пищевой и водный.
Шигеллезы являются инфекцией, для которой характерна высокая восприимчивость всех возрастных групп. Однако наибольшая заболеваемость регистрируется в детском возрасте (до 60—70% всех больных). Уровень заболеваемости в различных возрастных группах детей неодинаков. Чаще всего болеют дети от 2 до 7 лет (удельный вес — до 70%), посещающие детские коллективы. Заболеваемость шигеллезами среди «организованных» детей в 3,5 раза превышает показатели заболеваемости среди детей, не посещающих детские учреждения. Дети первого года жизни болеют шигеллезами значительно реже.
Факторы неспецифической защиты организма против шигелл. Из неспецифических факторов защиты, встречающихся на пути шигелл, в первую очередь следует указать соляную кислоту, желчь и ферменты, секретируемые слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта.
Функцию механического барьера выполняют перистальтика, способствующая механическому выведению шигелл из просвета кишечника, и неповрежденный кишечный эпителий.
Определенную барьерную роль выполняет нормальная кишечная микрофлора, конкурирующая с патогенными возбудителями за место прикрепления к слизистой оболочке, продуцируя ряд веществ, подавляющих рост патогенных бактерий и определяющих активность эпителия кишечника.
Большое значение имеют факторы местного иммунитета (секреторные иммуноглобулины класса А, макрофаги, пропердин, лизоцим).
Неспецифическая резистентность организма зависит от целого ряда факторов: питания больных, их возраста, наличия сопутствующих острых и хронических заболеваний, состояния окружающей среды.
Симптомы
Вначале водянистая диарея. Она может перейти в диарею со слизью и кровью.
Напряжение при работе кишечника, сопровождающееся болью в прямой кишке.
Боль в животе; боль во всем теле.
Тошнота и рвота.
Лихорадка.
Быстрое обезвоживание и потеря веса (маленькие дети и пожилые люди особенно подвержены обезвоживанию).
Условия развития острого шигеллеза. Развитие острого шигеллеза определяется как состоянием организма, так и характеристикой возбудителя.
Факторами, предрасполагающими к развитию острого шигеллеза, являются хронические заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз кишечника, дисферментоз, нарушения в системе местного иммунитета, наследственные энзимопатии.
Развитие инфекционного процесса определяется также свойствами и числом возбудителей, плотностью их распределения на поверхности кишки. Большое количество шигелл, содержащихся в инфицированной пище, попадая в организм ребенка, может вызвать развитие тяжелых форм болезни с коротким инкубационным периодом и развитием нейротоксикоза, инфекционно-токсического шока. В то же время у детей первых лет жизни с иммунодефицитным состоянием заболевание может возникнуть как результат инфицирования даже небольшими дозами шигелл.
Основные патогенетические механизмы острого шигеллеза. Заболевание развивается только при попадании возбудителя в желудочно-кишечный тракт через рот. На всем протяжении желудочно-кишечного тракта под действием неспецифических факторов защиты макроорганизма происходит гибель шигелл с освобождением эндотоксина, который всасывается в кровь. Фаза токсинемии при шигеллезе характеризуется вовлечением в патологический процесс всех органов и систем, в первую очередь нервной системы, и носит неспецифический характер. Развивается первичный инфекционный токсикоз.
Колонизация и адгезия шигелл происходит преимущественно в толстом кишечнике, в дистальном его отделе. Формируется воспаление, нарушаются перистальтика и моторика кишечника. Все вышеуказанное приводит к развитию синдрома инвазивной диареи.
У детей раннего возраста и при массивной инвазии (пищевой путь инфицирования) наблюдается первичное токсическое поражение желез как толстого, так и тонкого кишечника, приводящее к нарушению процессов переваривания и всасывания пищевых ингредиентов, накоплению осмотически активных веществ в тонком кишечнике и развитию энтеро-колитического варианта течения шигеллеза.
Особенности иммунитета после перенесенного острого шигеллеза. Иммунитет после перенесенного шигеллеза видоспецифический и антимикробный. В крови больного шигеллезом накапливаются агглютинины, преципитины, гемагглютинины и комплементсвязывающие антитела. Титр специфических антител невысокий, быстро снижается, и через 5—15 мес. антитела полностью исчезают. Специфический гуморальный иммунитет имеет моноспецифический характер. Большое значение имеет местный, мукозный иммунитет, который носит клеточно-тканевой характер. Невосприимчивость эпителиоцитов кишечника к возбудителю возникает за счет усиленной продукции секреторных иммуноглобулинов класса А, активации тканевых макрофагов, тучных клеток, гистиоцитов, лизоцима.
Патоморфологические изменения при шигеллезе. Морфологические изменения при шигеллезе у детей выявляются во всех отделах желудочно-кишечного тракта, но преимущественно в дистальных отделах толстого кишечника. Выраженность морфологических изменений бывает весьма различной: от острого катарального воспаления до фибринозно-некротического, фибринозно-язвенного. Реже наблюдается дифтеритический колит.
У детей первого года жизни преобладают катаральные и фолликулярно-язвенные формы поражения толстого кишечника.
Наиболее значительные изменения в толстом кишечнике, как правило, развиваются при шигеллезе Григорьева—Шига, менее тяжелые — при шигеллезе Флекснера, самые легкие — при шигеллезе Зонне.
Почти всегда наряду с колитом имеет место катаральный, реже — катарально-геморрагический энтерит и катаральный, реже — эрозивный гастрит.
При гистологическом исследовании сигмовидной и прямой кишок выявляется повреждение мышечно-кишечных (ауэрбаховское) и подслизистых (мейснеровское) сплетений.
Репарация слизистой желудочно-кишечного тракта наступает значительно позже, чем клиническое выздоровление (от 5 нед. до 2-3 мес.).
Изменения дистрофического характера наблюдаются во многих органах. В легких отмечаются отек, периваскулярные кровоизлияния с вторичной лейкоцитарной реакцией, в миокарде — набухание и глыбчатый распад кардиомиоцитов, в печени — дегенеративные изменения гепатоцитов, в головном мозге — периваскулярный отек, кровоизлияния.
Причины смерти: инфекционно-токсический шок — у 60—70%, отек головного мозга — у 15-20%, острая сердечная недостаточность — у 10-15%, пневмонии — у 5-7% умерших.
Классификация шигеллезов
I. По форме:
1. Типичная.
2. Атипичная: стертая, бессимптомная, гипертоксическая, диспепсическая.
3. Бактерионосительство.
II. По тяжести процесса:
1. Легкая.
2. Среднетяжелая.
3. Тяжелая:
а) с преобладанием общих изменений;
б) с преобладанием местных изменений;
в) смешанная форма.
III. По течению заболевания:
а) острая (до 1 мес.);
б) подострая;
в) затяжная (до 3 мес.);
г) хроническая (более 3-4 мес.) — непрерывная, рецидивирующая.
IV. По характеру осложнений: отит, дисбактериоз кишечника, анемия и др.
V. Микст-инфекция.
Клиника. Инкубационный период колеблется от 6—8 ч до 7 дней, в среднем — 2-3 дня.
При заражении ребенка пищевым путем инкубационный период непродолжителен, а заболевание характеризуется бурным началом, выраженным общеинфекционным синдромом, возможным развитием нейротоксикоза, инфекционно-токсического шока.
Контактно-бытовой путь инфицирования приводит к манифестации инфекции через 4—7 дней, которая проявляется в виде типичного кишечного синдрома и умеренно выраженных симптомов интоксикации.
Опорные диагностические критерии острого шигеллеза, протекающего типично:
Острое начало заболевания.
Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр длительностью от 1 до 3 дней.
Развитие интоксикации разной степени выраженности, возможное формирование инфекционного токсикоза, нейротоксикоза.
Клинические признаки дистального колита.
Инвазивный характер диареи.
Клинические проявления токсикоза при остром шигеллезе. Специфическая шигеллезная токсинемия развивается чаще всего у детей старшего возраста, проявляется как первичный нейротоксикоз с характерной клинической картиной. Поражение токсинами сердечно-сосудистой системы может сопровождаться падением кровяного давления и развитием коллаптоидного состояния. Кроме того, повышенная проницаемость и ломкость сосудистой стенки приводят к развитию местного геморрагического синдрома, а у больных с тяжелыми формами — ДВС-синдрома.
Клинические признаки дистального колита у больных острым шигеллезом. Проявлениями дистального колита у больного острым шигеллезем являются:
Скудный жидкий стул со слизью, зеленью, прожилками крови, теряющий каловый характер («ректальный плевок»);
Болезненные дефекации — тенезмы;
Спазмированность и болезненность сигмовидной кишки при пальпации живота;
Податливость или зияние ануса;
. «ложные позывы» на дефекацию.
Дистальный колит регистрируется у больных типичными формами шигеллеза.
Симптоматика легкой формы острого шигеллеза . Легкая форма шигеллеза встречается у 50-60% больных и характеризуется отсутствием или слабо выраженными симптомами интоксикации (субфебрильная температура, небольшая вялость, снижение аппетита, однократная рвота). Частота стула не превышает 5 раз в сутки, испражнения не теряют калового характера, жидкие или кашицеобразные, с примесью небольшого количества слизи; кровь в фекалиях обычно отсутствует и лишь у отдельных больных в некоторых порциях обнаруживается в виде тонких прожилок в слизи. Пальпируется спазмированная или уплотненная сигмовидная кишка. Боли в животе отсутствуют или возникают только при дефекации. Характерны явления сфинктерита и податливость ануса.
При исследовании внутренних органов у большинства больных отклонений от нормы не определяется.
Копрологическое исследование позволяет выявить слизь, свежие лейкоциты в первые дни болезни, с 3-го дня резко измененные, очень редко обнаруживаются единичные эритроциты.
При ректоманоскопии выявляется нерезко выраженный катаральный, катарально-фолликулярный проктосигмоидит.
Среднетяжелая форма острого шигеллеза . Среднетяжелая форма в общей структуре шигеллезов у детей составляет около 40% и характеризуется наличием умеренно выраженных симптомов интоксикации и развернутым колитическим синдромом.
Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38— 39 °С. Нормализация температуры наблюдается через 2—3 дня. В первые дни болезни возможна рвота. Ребенок отказывается от еды, плохо спит, жалуется на головную боль и боли в животе, слабость.
Стул учащается до 10 раз в сутки, быстро теряет каловый характер, становится скудным, с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови. Характерны схваткообразные боли в животе, тенезмы, ложные позывы. Живот у большинства детей бывает слегка напряжен, болезнен при пальпации, особенно в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмированная и болезненная при пальпации. Определяется зияние или податливость ануса.
Со стороны сердечно-сосудистой системы у части больных определяется небольшое приглушение тонов сердца, иногда незначительное снижение артериального давления.
С 3—4-го дня болезни возможно небольшое увеличение размеров печени, край ее закруглен, пальпация безболезненная.
Продолжительность заболевания равна в среднем 3 неделям.
При копрологическом исследовании кала обнаруживаются слизь и в большом количестве свежие неизмененные лейкоциты, отдельные эритроциты.
При ректоманоскопии выявляется выраженный катарально-геморрагический или фолликулярный проктосигмоидит, у некоторых — эрозивный проктосигмоидит.
Клиника тяжелой формы шигеллеза, протекающая с преобладанием местных симптомов. Данная форма шигеллеза начинается остро, с повышением температуры до 39 °С и выше и быстро проходящими симптомами токсикоза. С первых дней заболевания превалируют симптомы поражения толстого кишечника. Стул частый, более 10—15 раз, скудный, без каловых масс — «ректальный плевок» (слизь, зелень, гной, кровь). Отмечаются постоянные схваткообразные боли в животе, выраженные тенезмы. Возможен паралич сфинктера заднего прохода, анус зияет, из него вытекает мутная слизь, окрашенная кровью. Сигмовидная кишка спазмированная, болезненная при пальпации, иногда в левой подвздошной области могут определяться симптомы раздражения брюшины («локальный перитонит»).
Рано появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, приглушенность тонов сердца. Увеличиваются размеры печени, а иногда и селезенки.
При копрологическом обследовании выявляется слизь в виде тяжей, заполненная свежими лейкоцитами, эритроцитами.
Клиника острого шигеллеза, протекающая с преобладанием симптомов токсикоза. Эта форма шигеллеза чаще наблюдается у детей старше года, как правило, при пищевом пути инфицирования.
Начало заболевания острое. Повышение температуры тела до 39—40 °С сопровождается ознобом. Нередко отмечается нейротоксикоз, характеризующийся нарушением сознания, судорогами или судорожной готовностью, положительными менингеальными симптомами, многократной рвотой. Не исключена возможность и инфекционно-токсического шока с резким падением артериального давления, гипотермией, бледностью кожных покровов.
Колитический синдром формируется лишь через несколько часов или даже к концу суток от начала заболевания, его выраженность может быть разной.
В копрограмме обнаруживаются в большом количестве лейкоциты, эритроциты, слизь.
Диагностические критерии транзиторного бактерионосительства шигелл. Шигеллезное бактерионосительство наблюдается очень редко (1—3%).
Инфекционный процесс не развивается.
Обычно через 1—2 суток после заражения ребенка шигеллы выделяются с калом, стул остается оформленным. Отсутствуют какие-либо копрологические изменения, противошигеллезных антител в сыворотке крови ребенка нет. Ректороманоскопия также не обнаруживает патологического процесса в толстом кишечнике.
Диагностические критерии субклинической формы шигеллеза. Критериями для диагностики субклинической формы шигеллеза являются высев из испражнений возбудителя (чаще шигеллы Зонне) и нарастание противошигеллезных антител в динамике.
Клиника стертой формы острого шигеллеза . Стертая форма острого шигеллеза характеризуется отсутствием симптомов общей интоксикации при слабо выраженной и кратковременной дисфункции кишечника. При осмотре возможно выявление спазмированной, иногда умеренно болезненной сигмовидной кишки, кашицеобразного стула, обложенного белым налетом языка. Признаки поражения желудочно-кишечного тракта кратковременные (1-2 дня).
При ректоманоскопическом обследовании обычно определяется катаральный либо катарально-фолликулярный проктосигмоидит.
Копрологическое исследование выявляет в фекалиях слизь, небольшое количество лейкоцитов.
Особенности шигеллеза у детей первого года жизни
Возможность не только острого, но и подострого, постепенного начала болезни, особенно у детей первых месяцев жизни;
Синдром дистального колита слабо выражен, чаще наблюдается развитие энтероколита и энтерита;
Тяжесть заболевания обусловлена нарушениями гемодинамики, водно-электролитного и белкового обменов;
Примеси крови в фекалиях встречаются реже;
Течение болезни более длительное, особенно при шигеллезе Флекснера.
Особенности острого шигеллеза у детей старше года
Для острого шигеллеза у детей старше года, независимо от его клинического варианта, помимо острого начала болезни характерен параллелизм в динамике развития симптомов интоксикации и местного синдрома, а также быстрое купирование общих и местных симптомов.
Клинические особенности острого шигеллеза Зонне. При шигеллезе Зон-не длительность рвоты обычно не превышает одного дня, температуры — одного-двух дней, диареи — одной недели, выделения крови с испражнениями — одного-трех дней. Заболевание чаще характеризуется развитием легких и среднетяжелых форм.
Клинические особенности острого шигеллеза Флекснера. При шигеллезе Флекснера длительность всех симптомов продолжительнее и более выражен местный синдром: чаще дефекации, более выражены признаки дистального колита и геморрагический синдром, вплоть до кишечного кровотечения. Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой и тяжелой формах, легкая форма регистрируется редко.
Шигеллез Флекснера характеризуется длительным бактериовыделением, более одной-двух недель у 1/3 больных (Таликова Е.В., 1998).
Варианты течения шигеллезов. Течение шигеллезов может быть острым (до 2 нед.), затяжным (до 1 мес.), гладким и с осложнениями. Хроническое течение в настоящее время встречается достаточно редко.
Острое течение шигеллезов с полным клиническим выздоровлением к 7-10-му дню — наиболее частый исход современного течения заболевания у детей. Полное морфологическое и функциональное восстановление кишечника наступает лишь к концу месяца от начала заболевания (иногда через 2—3 мес.), что необходимо учитывать при назначении диеты в периоде реконвалесценции.
Затяжное течение наблюдается у ослабленных детей, пациентов с неблагоприятным фоном (рахит, гипотрофия, ИДС), при наличии сопутствующих заболеваний, при нерациональном использовании антибиотиков и обусловлено главным образом недостаточным ответом местного иммунитета, невозможностью быстрой элиминации возбудителя из организма.
Причины развития хронического шигеллеза
Развитие хронического шигеллеза обусловлено наличием большого числа причин. Прежде всего это отягощенное преморбидное состояние, в том числе функциональная неполноценность желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз кишечника, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, а также расстройства питания, гипотрофия, рахит, экссудативный диатез, искусственное вскармливание. Необходимо отметить сопутствующие острые заболевания, неадекватную терапию шигеллезов, нарушения больным пищевого режима в период ранней реконвалесценции, сенсибилизацию организма к ряду аллергенов. Большое значение в хронизации процесса имеет иммунодефицитное состояние у пациента.
Клиника хронического шигеллеза с рецидивирующим течением. Рецидивы заболевания появляются через 2—3 недели, иногда — месяц после наступления клинического выздоровления и характеризуются повторением клинических признаков острого шигеллеза и повторным высевом возбудителя, патологическими изменениями в копрограмме. Проводимое лечение купирует симптомы заболевания, но через некоторое время они могут появиться вновь. Чаще всего рецидивы связаны с присоединением ОРВИ, ангины и других инфекций.
При ректороманоскопическом исследовании выявляется вялотекущий очаговый катаральный, катарально-фолликулярный или даже катарально-эрозивный процесс.
При возникновении рецидива в поздние сроки болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с новым заражением шигеллой.
Новое заболевание острым шигеллезом на фоне хронического отличается от рецидива большей остротой и тяжестью клинических проявлений. Бактериологическое обследование больного позволяет выявить смену шигелл либо изменение ферментативного типа.
Конические признаки хронического шигеллеза с непрерывным течением. Заболевание характеризуется постоянной дисфункцией кишечника колитического характера, спазмированностью сигмовидной кишки, податливостью ануса. В результате нарушения пристеночного пищеварения развиваются гипотрофия, гиповитаминоз, анемия. Формируются иммунодефицитное состояние, аллергозы, дисбактериоз кишечника. Выражены астенический или астеновегетативный синдромы.
Копрологическое исследование обнаруживает в фекалиях слизь, лейкоциты. При ректороманоскопии выявляется эрозивный или язвенный процесс в толстой кишке.
Указанная форма хронического шигеллеза в настоящее время встречается редко.
Особенности течения смешанных шигеллезно-вирусных и шигеллезно-бактериальных инфекций. Возможно развитие шигеллезно-бактериальных ассоциаций (сочетание шигелл с патогенными и условно-патогенными бактериями), шигеллезно-вирусных микст-инфекций с рота-, энтеро-, адено-, герпесвирусами; шигелл с простейшими, кандидами. Вероятны сочетания трех возбудителей.
Развитие микст-инфекций значительно утяжеляет течение острого шигеллеза, способствует возрастанию частоты развития токсикоза, нейротоксикоза. Симптомы интоксикации сохраняются более продолжительное время. Гемоколитический характер стула наблюдается у больного в течение двух недель и более. У детей с микст-инфекциями чаще развиваются специфические и неспецифические осложнения, формируется длительное бактериовыделение. Кроме того, присоединение суперинфекции способствует формированию затяжных, а затем хронических форм шигеллеза.
Диагностика
Дизентерия отличается от обычной инфекционной диареи наличием крови.
Необходимы физическое обследование и история болезни.
Анализы кала берутся для исследования под микроскопом и для высева культуры бактерий, чтобы подтвердить присутствие дизентерийной палочки.
Может быть взят анализ крови, чтобы найти отклонения в концентрациях ионов или определить анемию.
Достоверным решающим методом диагностики является бактериологический, основанный на выделении возбудителя.
Материалом для исследований служат фекалии, содержащие патологические примеси (кровь, гной, слизь), которые отбирают из средних порций, происходящих из верхней части прямой и сигмовидной кишок. Сбор испражнений можно производить до дефекации сухой стерильной петлей (мазок). Время между забором материала и посевом не должно превышать двух часов. В случае, если время превышает 2 часа, материал помещают в среду обогащения либо в консервант.
Посевы мочи и крови обычно не производят ввиду редкости обнаружения в них возбудителя.
На аутопсии, кроме кишечника, обязательным является исследование мезентеральных желез и паренхиматозных органов. Вначале отбирают кусочек печени, селезенки, ткани желез, а затем вскрывают кишечник.
Серологические методы (РНГА), как правило, являются дополнительными, так как дают возможность обосновать диагноз ретроспективно, при стертых формах — определить вид возбудителя. При остром течении агглютинины могут быть обнаружены на 3—4-е сутки с последующим нарастанием титров в 3—4 раза и более. При хроническом течении — нарастание титров агглютининов отмечается к 20-30-му дню.
Постинфекционные агглютинины сохраняются в титрах 1: 100 — 1: 200 до 6 месяцев. За диагностический титр агглютининов принимают: при возбудителе Флекснера для взрослых — 1: 200, для детей — 1: 100, для детей в возрасте до 3 лет — 1: 50; при возбудителе Григорьева—Шига, Зон-не, Ньюкасл — для взрослых 1: 100, для детей — 1: 50 и для детей в возрасте до 3 лет — 1: 25.
Наиболее перспективным методом диагностики является ИФА, позволяющий определять классоспецифический иммунный ответ.
Лечение
Растворы электролитов (таких, как натрий и калий) могут потребоваться для предупреждения дегидратации. В тяжелых случаях они могут применяться внутривенно. До встречи с врачом предовращайте обезвоживание, используя напитки для спортсменов или раствор одной чайной ложки соли и четырех чайных ложек сахара на литр воды. Важно правильно приготовить раствор, поскольку слишком большое количество соли может усилить обезвоживание. Пейте по пол-литра каждый час, пока диарея сохраняется.
Не принимайте препараты против диареи, продаваемые без рецепта, если только вам их не рекомендовал врач. С помощью диареи организм избавляется от возбудителей инфекции.
Хотя инфекционное заболевание в основном проходит само по себе, чтобы ограничить его распространение, часто дают антибиотики. Лекарства должны приниматься в течение всего предписанного срока.
Профилактика
Чтобы предотвратить распространение инфекции, часто мойте руки теплой водой с мылом, особенно после опорожнения кишечника или перед приемом пищи. (Поскольку дизентерия имеет инкубационный период до четырех дней, вы можете быть носителем болезни, не зная этого.)
При путешествии за границей или в областях с плохими санитарными условиями пейте только разлитую в бутылки или кипяченую воду или другие разлитые в бутылки напитки, ешьте только приготовленные пищевые продукты, а также фрукты, которые вы можете очистить самостоятельно.
Изоляция от других людей необходима, чтобы предотвратить распространение болезни.
Обратитесь к врачу, как только вы заметили признаки дизентерии. Болезнь опасна и чрезвычайно быстро распространяется, поэтому нужно обратиться к врачу как можно скорее.
