Primjer sestrinstva iz anamneze u terapiji. Terapijska medicinska istorija. Rezultati laboratorijskih studija

Pacijent: Cherneta Elena Petrovna

Klinička dijagnoza

Glavni: ishemijska bolest srca, poremećaj srčanog ritma - atrijalna fibrilacija, tahisistolni oblik, zatajenje srca II A stadijum.

Pratilac: nema.

Komplikacije: nema.

Kustos Art. IV kurs, medicinski

f-ta, 16-dec.

Mikhaltsov E.G.

Početak kustosa: 16.03.98

Kraj kustosa: 19.03.98

Dnepropetrovsk.

Datum kreiranja 23.03.98 18:21

PODACI O PASOŠU.

1. PUNO IME----

Cherneta Elena Petrovna.

1. Dob

• Mjesto rada

---Amur-cjenkanje, špediter

• datum prijema

--- 11.03.98

ŽALBE PACIJENTA.

Pacijent se žali na: kompresivne bolove u predelu srca, otežano disanje tokom fizička aktivnost a u mirovanju osjećaj težine i prekordijske regije, palpitacije.

ISTORIJAT BOLESTI.

Smatra se da je bolestan od 1997. godine, kada su se prvi put nakon oboljelog od gripa pojavili kompresivni bolovi u predelu srca, otežano disanje pri vežbanju, lupanje srca.

Otišla je u bolnicu u mjestu prebivališta, nije dobila propisano liječenje. 10.03.98 - nakon vježbanja osjetila je oštar kompresivni bol u predjelu srca 11.03.98. - obratio se lokalnom terapeutu i poslat na bolničko liječenje u 9. planinu. bolnica.

ŽIVOTNA PRIČA.

Rođen u Dnjepropetrovsku, razvijen prema godinama. U braku 21 godinu, ima dvoje djece; pobačaja, abortusa nije bilo. Bolovala je od trbušnog tifusa, čestih prehlada, operacije uklanjanja slijepog crijeva. Tuberkuloza, Botkinova bolest, sifilis nisu boljeli.

Radi kao špediter u Amur-torgi. U proteklom periodu uslovi rada su bili zadovoljavajući. Pacijent je uglavnom sjedilačka slikaživota, nemira i stresnih situacija nije bilo. Uslovi stanovanja zadovoljavaju higijenske standarde. Kvalitet i priroda hrane je zadovoljavajuća. Nema loših navika.

Ćerka pati od srčane mane.

STATUS PATIENTA.

Opšte zdravstveno stanje pacijenta nije zadovoljavajuće, svijest je čista. Položaj u krevetu je aktivan. Građa normostenična, visina - 160 cm, težina - 70 kg. Prema Chernorutskyju, ustavni tip je normostenički. Tjelesna temperatura 36,7*C, bez drhtavice.

Koža je čista, bleda, znojenje umereno, nema vidljivih pigmentacija i ožiljaka. Vidljive sluzokože su blijede i vlažne. Potkožna masnoća je umjereno razvijena, bez edema. Limfni čvorovi se ne palpiraju, simptom "grla" je negativan. Mišići su slabo razvijeni, zglobovi bez obilježja, bezbolni pri palpaciji. Aktivni i pasivni pokreti u zglobovima su očuvani u potpunosti.

KARDIOVASKULARNI SISTEM.

Bolesnik se žali na jake paroksizmalne bolove iza prsne kosti, kompresivne prirode, zrače u lijevo rame, lijevu ruku, međulopatični prostor, koji nastaju nakon emocionalnog i fizičkog napora. Bol je kompresivne prirode, smanjuje se kada se skida opterećenje. Zaustavljen uzimanjem 1-2 tablete. Trajanje bola je 5-10 minuta. Pacijent se takođe žali na nedostatak daha, sa pretežno otežanim udisanjem, pogoršan fizičkim naporom; Pacijent se žali na palpitacije.

Prilikom pregleda, grudni koš u predelu srca nije deformisan. Apikalni impuls nije vizualno određen.

Palpacijom se odredi vrh vrha u 5. međurebarnom prostoru, 1 cm. prema van od l. medioclavicularis sinistra. Guranje je prosuto, visoko, snažno, otporno. Uvlačenje grudnog koša na mjestu apeksnog otkucaja, sistoličko i dijastoličko drhtanje, simptom "mačjeg predenja" na vrhu srca, preko aorte su odsutni. Srčani impuls nije određen.

Granice relativne tuposti srca:

Desno --- IV interkostalni prostor za 1 cm. prema van od desne ivice grudne kosti.

Lijevo --- V interkostalni prostor za 1 cm. prema van od l. medioclavicularis sinistra.

Gornji --- donji rub III rebra duž l. parasternalis sinistra.

Prečnik relativne tuposti srca je 14,5 cm, dužina je 16 cm.

Prečnik vaskularnog snopa u II interkostalnom prostoru je 6 cm.

Granice apsolutne tuposti srca:

Desno --- IV interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti.

Lijevo --- V interkostalni prostor za 0,5 cm. unutra od l. medioclavicularis sinistra.

Gornji --- IV interkostalni prostor duž l. sternalis sinistra.

Pri auskultaciji srčani tonovi su prigušeni, fibrilacija atrija, tahisistolni oblik.

Otkucaji srca --- 120 otkucaja u minuti.

Nema vidljivih pulsacija karotidnih, subklavijskih i drugih arterija. Pulsacija jugularnih vena nije otkrivena. Nema epigastrične pulsacije. Pri palpaciji arterije i vene su elastične, elastične, bezbolne. Vrijednost pulsa na obje ruke je ista, puls slabe napetosti, aritmičan, čest.

zaključak:

na osnovu pritužbi pacijenta i objektivne studije može se pretpostaviti da pacijent ima --- bolest koronarne arterije, poremećaj srčanog ritma kao što je fibrilacija atrija, tahisistolni oblik.

Respiratornog sistema.

Disanje se vrši na nos, u mirnom stanju bez napetosti, pri fizičkom naporu --- otežano, pojavljuje se otežano disanje, nestaje u mirovanju. Nema sekreta iz nosa. Čulo mirisa nije slomljeno.

Grudni koš je cilindričan, simetričan, bez vidljivih deformacija.

Obim grudi:

• u mirnom stanju --- 94 cm.
• sa dubokim dahom --- 98 cm.
• sa dubokim izdahom --- 90cm.

Nad- i subklavijske jame su umjereno izražene. Rebra su usmjerena koso, odozgo prema dolje. Epigastrični ugao je približno 90 stepeni. Obe polovine grudnog koša ravnomerno učestvuju u činu disanja. Disanje je ritmično, pretežno grudnog tipa, srednje dubine. Broj respiratornih pokreta u 1 min. --- 20, udah je 2 puta kraći od izdisaja. Tokom kratkog daha --- 28 min. Pri palpaciji prsni koš je bezbolan, poprečno i uzdužno opterećenje nije praćeno bolom.

Topografski perkusijski podaci.

Gornja granica pluća.

1. prednji dio:

a) desno --- 4,5 cm iznad ključne kosti.

b) lijevo --- 4cm. iznad ključne kosti.

• iza --- nivo spinoznog nastavka VII vratnog pršljena.

Krenigova širina margine:

• lijevo --- 6cm.
• desno --- 5cm.

Donje granice pluća.

Desno plućno krilo Lijevo plućno krilo

L.sternalis V mr

L. parasternalis V rebro

L.medioclavicularis VI rebro

L. axillaris anter. VII str. VII str.

L. axillaris med. VIII str. VIII str.

L. axillaris poster. IX str. IX str.

L.scapularis X p. X str.

L.paravertebralis spinoznog nastavka XI

Sa uporednom perkusijom na oba pluća, jasan plućni zvuk.

Pokretljivost plućne ivice duž l. Axillaris mediana

lijevo plućno krilo:

• na inspiraciji --- 3 cm.
• na izdisaju --- 3 cm.
• ukupno --- 6cm.

desno plućno krilo:

• na inspiraciji --- 3 cm.
• na izdisaju --- 3 cm.
• ukupno --- 6cm.

Auskultacija nad plućnim tkivom određena je oslabljenim vezikularnim disanjem. Bronhofonija i drhtanje glasa u simetričnim dijelovima grudnog koša izvode se istom snagom.

Probavni sistem.

Apetit dobar, žeđ, suha usta ne smetaju. Žvakanje, gutanje i prolaz hrane kroz jednjak je slobodan. Gorušica, podrigivanje, mučnina i povraćanje se ne primjećuju. Ponekad muči zatvor. Stolica je uredna, čin defekacije je bezbolan, izlučivanje gasova je besplatno.

Usne su blijedo ružičaste. Sluzokoža usne duplje je blijedoružičasta, čista, bez ulceracija i krvarenja, papile jezika su umjereno izražene.

Dentalna formula:

Trbuh pravilnog zaobljenog oblika, simetričan, prednji trbušni zid ravnomjerno učestvuje u činu disanja. Divergencija rectus abdominis mišića nije uočena, vidljiva peristaltika želuca i crijeva je odsutna. Površnom palpacijom abdomen je mekan, bezbolan; nema napetosti. Simptomi Shchetkin-Blumberga, Mendela, Rovsinga su negativni.

Dubokom metodičkom palpacijom prema metodi Obraztsov-Strazhesko, sigmoidni kolon se nalazi u lijevoj ilijačnoj regiji u obliku glatke guste vrpce dužine oko 20 cm. i prečnika 1,5 cm, vrlo trom i rijetko peristaltičan; u desnoj ilijačnoj regiji palpira se cekum u obliku umjereno napetog, blago proširenog cilindra sa zaobljenim dnom, prečnika 3 cm.

Veća zakrivljenost želuca je opipljiva u epigastričnoj regiji u obliku valjka koji leži na kralježnici i sa njenih strana.

Ostali trbušni organi (jetra, slezena, tanko crijevo) ne određuju se palpacijom.

Granica apsolutne tuposti jetre.

• prema l.parasternalis dexra - gornja ivica VI rebra.
• prema l.medioclavicularis dextra - VI rebro.
• prema l.axillaris ant. dextra - VII rebro.
• prema l.scapularis dextra - IX rebro.
• od l.paravertebralis dextra - X

• prema l.parasternalis sinistra - rub obalnog luka.
• duž l.medialis anterior - na granici 13. udaljenosti od xiphoidnog nastavka do pupka.
• prema l.parasternalis dextra - za 2 cm. ispod obalnog luka.
• prema l.medioclavicularis dextra - rebarni luk.
• prema l.axillaris anterior dextra - X rebro.

Visina tuposti jetre:

l.axillaris anterior dextra --- 10 cm.

l.medioclavicularis dextra --- 9cm.

l.parasternalis dextra --- 8cm.

Na mestu žučne kese bol nije određen.

Simptomi Ortnera, Karea, Georgijevskog su negativni.

Granice slezene:

Gornji --- duž l.axillaris anterior sinistra - gornji rub IX rebra.

Donji --- duž l.axillaris anterior sinistra - donji rub XI rebra.

Prednje --- za 1,5 cm. lijevo od l.axillaris anterior sinistra X mr.

Širina tuposti slezene je 6 cm.

Urogenitalni sistem.

Dnevna diureza - 1,5 litara. mokrenje bezbolno, uglavnom tokom dana. Lumbalna regija bez karakteristika. Palpacija bubrega nije određena, bol pri palpaciji izostaje. Simptom Pasternatskog je negativan. Bubrežne (rebro-mišićne i kostovertebralne) i ureteralne (gornje i donje) tačke su bezbolne.

Neuropsihičko stanje i čulni organi.

Svest je čista, raspoloženje dobro, san miran. Tetivni i kožni refleksi se izazivaju lako, živahno, bez crta. Patološki refleksi nisu otkriveni. Kernigovi i Babinski simptomi su negativni. Osetljivost kože je očuvana u potpunosti.

Govor šapatom se može čuti na udaljenosti od 6m. Vid je smanjen. Reakcija zjenica na svjetlost je prijateljska, direktna, živahna.

Da bi se razjasnila dijagnoza i mogućnost diferencijalne dijagnoze, potrebno je provesti dodatne metode istraživanja.

Dodatne metode istraživanja.

Opća analiza krvi:

Hemoglobin --- 120 hl

Eritrociti --- 3,6 T

Leukociti --- 6,2 Gl

Eozinofili --- 2%

bazofili --- 0%

Štapići.--- 2%

Segmenti.--- 76%

Limfociti --- 15%

Monociti --- 5%

ESR --- 3 mmh

zaključak:

krvni test bez karakteristika.

Analiza urina.

Boja - svetlo žuti

Transparentnost - transparentna

Specifična težina - 1022

Reakcija Rn = 5,0

Protein - nije otkriven

Mikroskopija.

Eritrociti - 12 u pz.

Leukociti - 3-4 po pz.

epitel - nije pronađen

Oksolati - ne

zaključak:

analiza urina bila je u granicama normale.

zaključak:

paroksizmalna fibrilacija atrija, tahisistolni oblik, hipertrofija lijeve komore, distrofične promjene u miokardu.

Analiza izmeta na jaja crva.

Zaključak: Nisu pronađena jaja crva.

Kompleks simptoma patoloških podataka.

Pacijentkinja pod nadzorom Cherneta Elena Petrovna, 71 godina,

žali se na jake paroksizmalne bolove

iza grudne kosti, kompresivna priroda koja se javlja pri fizičkom naporu (obično hodanje), otežano disanje, osjećaj težine u prekordijalnoj regiji, palpitacije. Bolestan 1 godinu; bolest se povezuje sa prenesenom 1997. gripa.

Objektivno: tokom perkusije se utvrđuje pomicanje granica srca ulijevo, što je vidljivo i na rendgenskom snimku grudnog koša. Prilikom auskultacije utvrđuje se kršenje srčanog ritma (atrijalna fibrilacija, tahisistolni oblik).

Na EKG-u: znakovi karakteristični za hipertrofiju lijeve komore, distrofične promjene u miokardu, fibrilaciju atrija.

Sve navedeno je kompleks simptoma patoloških znakova. Na osnovu toga mogu se razlikovati sljedeći sindromi:

1. Bolni sindrom.
2. Sindrom respiratorne insuficijencije.
3. Sindrom morfoloških promjena u miokardu.

Jer ovi sindromi se mogu javiti u nizu bolesti, potrebno je napraviti diferencijalnu dijagnozu sa kardialgijom koja se javlja kod sljedećih bolesti:

• Infarkt miokarda.
• eksudativni perikarditis.
• Spontana Prinzmetalova angina.

diferencijalna dijagnoza.

• Diferencijalna dijagnoza kompleksa simptoma patoloških znakova u nadgledanog bolesnika s eksudativnim perikarditisom.

Eksudativni perikarditis - inflamatorna bolest perikardijalne vrećice i vanjske ljuske srca, praćeno nakupljanjem izljeva u perikardijalnoj šupljini.

Uobičajeni simptomi su:

• Bol iza grudne kosti
• Kratkoća daha pri naporu
• Pomicanje granica srčane tuposti
• Prigušeni tonovi srca

Ali eksudativni perikarditis karakteriziraju:

• Tupi bolovi koji pritiskaju, često lokalizirani lijevo od grudne kosti.
• Osećaj težine u predelu srca, pojačan tokom dubokog udaha i promenom položaja tela.
• Nitroglicerin ne ublažava bol.

Smanjen apetit, suhi kašalj, povraćanje, subfibrilna tjelesna temperatura, leukocitoza, ubrzana ESR, govore u prilog prisutnosti upalnog procesa, koji kod ovog bolesnika nema.

Objektivne promjene: proširenje granica srčane tuposti u svim smjerovima (kod nadgledanog bolesnika, granica srca je proširena lijevo); apikalni impuls nije definisan; srčani tonovi su prigušeni i kombinovani sa trenjem perikarda, koje se dugo sluša; karakteristično je prisustvo paradoksalnog pulsa, oticanje cervikalnih vena, koje nema kod nadziranog pacijenta.

Podaci o dodatnim metodama:

• Na rendgenskom snimku: proširenje sjene srca, približava se obliku trapeza u kombinaciji sa čistim plućnim poljima.
• Na EKG-u: elevacija ST segmenta, inverzija T talasa, niski napon z.R.

S obzirom da ovi simptomi nisu izraženi kod nadziranog bolesnika, eksudativni perikarditis se može isključiti.

• Diferencijalna dijagnoza kompleksa simptoma patoloških znakova u nadgledanog bolesnika s infarktom miokarda.

Infarkt miokarda je akutna bolest uzrokovana pojavom žarišta ishemijske nekroze u srčanom mišiću zbog nedovoljnog dotoka krvi u njega.

Uobičajeni simptomi su:

• Kompresivni retrosternalni bol koji zrači u lijevu lopaticu, otežano disanje koje se javlja pri fizičkom naporu i psihoemocionalno prenaprezanje.
• Prisutnost faktora rizika: pojava bolesti kod osoba starijih od 40 godina, česti stresovi.
• Proširenje granica srca ulijevo.
• Gluvoća tonova.
• Na EKG-u: pomak ST segmenta ispod izolinije, negativan z.T u V5-V6, aVL.

Ali infarkt miokarda karakterizira prisustvo tri sindroma:

1. Bolno: u tipičnom (angiogenom) obliku, na početku infarkta miokarda, javlja se intenzivan akutni dugotrajni bol iza grudne kosti (kod nadziranog bolesnika bol iza grudne kosti je pritiskajuće prirode), koji traje više od sat vremena ( do nekoliko dana), zračeći na lijevo rame, ruku, lopaticu.

Bol ne zaustavlja nitroglicerin (za razliku od ovog bolesnika), praćen hladnim znojem, strahom od smrti.

1. Kardiovaskularni sindrom: fokalno oštećenje i nekroza miokarda dovodi do smanjenja moždanog udara, fluktuacije krvnog tlaka, što je praćeno karakterističnim simptomima kardiogenog šoka: mogući su bljedilo kože, mučnina, povraćanje, nesvjestica i gubitak svijesti. Mogu se razviti znaci insuficijencije centralne cirkulacije: sistolni šum (zbog relativno neadekvatnog zatvaranja mitralnog zaliska kao rezultat srčane ekspanzije), tahikardija, akrocijanoza, otežano disanje, kongestija u plućima, brzo povećanje venskog pritiska, napad srčane astme. Infarkt miokarda može dovesti do poremećaja ekscitabilnosti i kontraktilnosti: ekstrasistola, bradikardija, tahikardija, fibrilacija atrija, djelomična ili potpuna blokada. Ponekad se čuje trljanje perikarda, ritam galopa (2-3 dana).
2. Resorpciono-nekrotični sindrom nastaje kao rezultat apsorpcije produkata raspadanja ishemijskog područja mišića, što se manifestira:

• groznica (unutar 12-36 sati nakon pojave sindroma boli);
• Leukocitoza iznad 10-15 hiljada;
• ESR ubrzanje;

EKG promjene:

1. Smanjenje Z.R ispod 5 mm. Ili njegov potpuni nestanak; pojava patološkog Z.Q (ekstenzija više od 0,33 s, dubina više od 13 Z.R u ovom odvodu).
2. Depresija ST segmenta (smanjenje sa intramuralnim infarktom, porast sa subendokardnim).

Kod srčanog udara otkriva se povećanje aktivnosti LDH 1, AST (aspartat aminotransferaze), CPK (kreatin fosfat kinaze).

Upoređivanjem pritužbi pacijenata, anamneze, objektivnog pregleda i podataka iz dodatne studije sa klasična forma infarkt miokarda možemo isključiti infarkt miokarda.

3.Diferencijalna dijagnoza kompleksa simptoma patoloških znakova kod nadziranog bolesnika s varijantnom anginom pektoris.

Uobičajeni simptomi su:

• Retrosternalni bol kompresivno-pritiskajuće prirode sa iradijacijom u lijevo rame, ruku, interskapularnu regiju.
• dispneja.
• Prigušeni tonovi srca.

Ali varijantnu anginu karakterizira pojava napada u mirovanju, koji u pravilu nije povezan s povećanjem metaboličkih zahtjeva srčanog mišića.

• Cikličnost bola: pojava napada noću ili tokom dana.
• Obično visoka tolerancija vježbanja.
• EKG promjena: evolucija segmenta (sa depresijom kod pacijenata pod nadzorom).
• Ublažavanje bolova nitratnim preparatima traje duže od 10 minuta. A efekat je mali.

Kako ovi simptomi nisu izraženi kod našeg bolesnika, varijantnu anginu pektoris treba isključiti.

Klinička dijagnoza.

Na osnovu kompleksa simptoma patoloških znakova nadziranog pacijenta i diferencijalne dijagnoze možemo postaviti sljedeću kliničku dijagnozu:

1. Glavna bolest: ishemijska bolest srca, poremećaj srčanog ritma - atrijalna fibrilacija, tahisistolni oblik.
2. Prateća bolest: nema.
3. Komplikacije: odsutne.

Etiologija i patogeneza osnovne bolesti.

Glavni uzrok razvoja koronarne arterijske bolesti je ateroskleroza koronarnih arterija srca.

Faktori rizika za koronarne arterijske bolesti:

• hiperholesterolemija
• hipodinamija
• arterijska hipertenzija
• gojaznost
• pušenje
• dijabetes
• neuropsihički stres
• genetska predispozicija metaboličkog tipa

U patogenezi IHD razlikuju se sljedeće veze:

1. Morfološka (aterosklerotična) lezija koronarnih arterija.
2. Funkcionalni tropizam za koronarni spazam.
3. Promjene u krvi - povećanje aktivnosti sistema koagulacije krvi.
4. Sposobnost kontrakcije srca sa izraženim sistolnim i dijastolnim efektom.
5. Stanje venskog povratka u srce.

Trenutno su glavni uzroci svih aritmija kršenje formiranja impulsa u srcu, kršenje provođenja impulsa, kao i kombinacija ovih poremećaja. Povećani automatizam specijalizovanih ćelija miokarda lociranih izvan sinusnog čvora (ektopična žarišta automatizma) dovodi do stvaranja razne vrste ekstrasistole, paroksizmalne tahikardije (prvi glavni mehanizam njihovog nastanka). Drugi mehanizam njihovog formiranja je ponovni ulazak i kružno kretanje impulsa. Osim toga, oscilacije (male fluktuacije transmembranskog potencijala mirovanja, potencijali u tragovima, lokalne potencijalne razlike) mogu dovesti do razvoja paroksizmalne tahikardije.

Različiti uzroci (ishemija, distrofija, upala) dovode do narušavanja permeabilnosti stanične membrane i, posljedično, do narušavanja ionskog sastava stanica miokarda, što dovodi do elektrofizioloških mehanizama srčanih aritmija.

Većina česta oboljenja praćeno ovim kršenjima:

• Organski (IHD, srčane mane, hipertenzija, miokarditis);
• Toksično (otrovanje srčanim glikozidima, simpatomimetici, kofeinom, itd.);
• Hormonski (s tireotoksikozom, miksedemom, feohromocitomom);
• Funkcionalni (neurogeni, sportski);
• Tokom hirurških intervencija;
• Sa anomalijama u razvoju srca (WPW sindrom, itd.);

Liječenje i prevencija.

Terapija treba da bude usmerena na:

1. Uklanjanje faktora rizika - arterijska hipertenzija, poremećaji metabolizma lipida, gojaznost, fizička neaktivnost, loše navike.
2. Normalizacija rada i odmora pacijenta.

Od terapije lijekovima koriste se sljedeće grupe lijekova:

• Povećanje opskrbe srca kisikom:

1. Sredstva koja poboljšavaju cirkulaciju krvi i metabolizam miokarda:

• Nitroglicerin
• Dugodjelujući oblici nitroglicerina (nitrong, sustak)

2. Miotropni koronolitici:

A) klasični antispazmodici

• Papaverin.
• Dibazol.

B) Dimetilksantini:

• Eufilin.
• Tenisal.

• Sredstva koja smanjuju potrebu miokarda za kiseonikom:

a) Beta-blokatori:

• anaprilin

b) Ca 2+ antagonisti:

• verapamil
• nifedipin

• Sredstva koja poboljšavaju mikrocirkulaciju

• Nikotinska kiselina
• Trental

Važna je i ishrana pacijenta.

• Rp: Tab. Nitroglicerini 0,0005 N 40

Da. signa. 1 tab. za sublingvalni prijem.

• Rep: Tab. Nitrosorbidi 0,0005 N 50

D.S. 1 tab. 2 puta dnevno.

• Rep: Tab. Anaprilini 0,02 N 20

D.S. 1 tab. 3. dan.

• Rep: Sol. Papaverini hidrohloridi 2% - 2ml

D.t.d. N 10 u ampuli

S. Za 2ml vm 2 puta dnevno.

• Rp: Tab. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. 1 tab. 1-2 str. za jedan dan.

• Rep: Sol. Glucosae 5% 400,0

D.t.d. N 2 u bočicama

S. za intravensku infuziju.

Dnevnici.

Žali se na stežući bol u predelu srca, otežano disanje u mirovanju i tokom vežbanja, osećaj nelagode iza grudne kosti. San je miran, stolica redovna, mokrenje redovno. Objektivno: koža i sluzokože su blijedi. U plućima disanje je vezikularno, zabrinjava kratkoća daha u mirovanju. Granice relativne tuposti srca pomjerene su ulijevo. Srčani tonovi su prigušeni. Sistolni šum se čuje na svim tačkama, atrijalna fibrilacija, tahikardija. Gastrointestinalni trakt: abdomen je mekan, bezbolan pri palpaciji. Jetra i slezena se ne palpiraju. Nastavite sa propisanom terapijom. Rep: Tab. Anaprilini 0,04 N 20 D.S. 2 tab. 3. dan Rep: Tab. Cordaroni 0,02 N 40 D.S. 1 tab. 3. dan Rep: Tab. Nitrosorbidi 0,01 N 10 D.S. 1 tab. ispod jezika sa pojavom kompresivnog bola iza grudne kosti. Stanje pacijenta nije zadovoljavajuće. Pacijent se žali na kompresivan bol iza grudne kosti; kratak dah koji se javlja tokom fizičkog napora. Srčani tonovi su prigušeni. Blago smanjenje sistoličkog šuma, tahikardija, fibrilacija atrija. Vezikularno disanje po cijeloj površini pluća. Trbuh je mekan i bezbolan na palpaciju. Jetra i slezena se ne palpiraju. Nastavite sa propisanom terapijom.

temperaturni list.

Za život:

povoljno.

Za oporavak

: povoljno u skladu sa režimom i propisanom terapijom.

Za radnu sposobnost

: nepovoljno - izbjegavati pretjeranu fizičku aktivnost.

Bolesnica Cherneta Elena Petrovna, stara 71 godinu, primljena je na kardiološko odjeljenje gradske bolnice N9 11. marta 1998. godine sa pritužbama na jake paroksizmalne bolove iza grudne kosti kompresivne prirode koji se javljaju pri fizičkom naporu, stalnu otežano disanje, osjećaj težine iza grudne kosti, palpitacije.

Bol se ublažava nitroglicerinom u roku od 5-10 minuta.

Iz anamneze je poznato da pacijent boluje od koronarne bolesti od 1997. godine, bolest je povezana sa gripom. Do sada nije bila lečena, obratila se Hitnoj pomoći u pravcu lokalnog lekara, hitno hospitalizovana na kardiološkom odeljenju.

Objektivno: stanje na prijemu je nezadovoljavajuće, koža je blijeda, apeksni udar je određen u 5. interkostalnom prostoru lijevo L. Medioclavicularis sinistra. Granice srca su pomjerene ulijevo. Auskultatorno: prigušeni srčani tonovi, sistolni šum, tahiaritmija. Otkucaji srca - 120 otkucaja u minuti.

NA EKG-u: paroksizmalna fibrilacija atrija, tahisistolni oblik, hipertrofija leve komore, distrofične promene u miokardu.

Na osnovu podataka iz anamneze, kao i objektivnih i dodatnih metoda istraživanja, pacijentu je dijagnostikovana koronarna arterijska bolest Atrijalna fibrilacija, tahisistolni oblik.

U klinici je pacijentu propisano sljedeće liječenje:

• Anaprilin - 0,01 g, 2 tab. 3r. za jedan dan.
• Kordaron - 0,2 g, 1 tab. 2-3 str. za jedan dan.
• Nitrosorbid -0,01 g, 1 tab. pod jezikom tokom napada angine pektoris.
• Celanid - 0,25 mg. 1 tab. 1-2 str. za jedan dan.
• Nitroglicerin -0,0005g. 1 tab. ispod jezika.
• Glukoza - 400 ml intravenozno
• Tabela br.15.
• Odmor u pola kreveta

Tokom boravka u bolnici stanje pacijenta se poboljšalo. Napadi stenokardije ne smetaju, otežano disanje i slabost su se smanjili, došlo je do smanjenja broja otkucaja srca.

• Nitroglicerin 1 tab. pod jezik za ublažavanje napada angine.
• Celanid 1 tab. 2 str. za jedan dan.
• Usklađenost sa režimom rada i odmora.
• Nadzor lokalnog terapeuta.

LITERATURA.

• F.I. Komarov, V.G. Kukes, A.S. Smetnjev "INTERNE BOLESTI" Moskva "Medicina" 1990.
• V.V. Muraško "ELEKTROKARDIOGRAFIJA" Moskva "Medicina" 1987.
• M.D. Mashkovsky "LEKOVI" Moskva "Medicina" 1994.

Sestrinski proces u klinici predstavlja metodu sistematske profesionalne nege pacijenata, koju dosledno sprovodi kvalifikovana medicinska sestra. Sastavni dio ovog procesa je kreiranje i popunjavanje kartona o pacijentu (medicinska sestra).

Tokom sestrinskog procesa kreira se baza podataka potrebnih o pacijentu. Identificiraju se njegove potrebe za medicinskom njegom, na osnovu čega se formira plan zbrinjavanja pacijenta i njegova implementacija. U toku medicinskog procesa i sestrinske nege, posebno se utvrđuje efikasnost izabranog plana i da li je medicinska njega pacijenta dostigla cilj. Odnosno, prvo se pacijent pregleda i dijagnosticira, zatim osoblje klinike koje pruža medicinske usluge pacijentu planira tok procesa liječenja, zatim se plan usvojen u ovom slučaju stvarno provodi, a nakon toga osoblje klinike ocjenjuje rezultate. .

Krajnji rezultat sestrinskog procesa je dokumentacija nalaza u pacijentovoj historiji sestrinstva.

Šta je sestrinska istorija

Sestrinska anamneza pacijenta je zapravo pravni dokument koji bilježi samostalno obavljanje profesionalnih aktivnosti medicinske sestre u okviru njene specijalizacije. Osnovna svrha medicinske anamneze medicinske sestre je da prati rad koji medicinska sestra obavlja, pokaže kako sprovodi plan lečenja u oblasti nege pacijenata i preporuke lekara u oblasti procesa lečenja, analizira kvalitet sestrinstva. brinuti i ocjenjivati ​​profesionalnost medicinske sestre. sestrinski istorija bolesti pacijent, popunjen od strane medicinske sestre - dokument koji garantuje kvalitet i sigurnost medicinske nege u ambulanti.

Faze popunjavanja sestrinske anamneze bolesti u klinici

Prvi korak u popunjavanju sestrinske istorije pacijenta je prikupljanje i registracija podataka o trenutnom zdravstvenom stanju pacijenta primljenog u kliniku. Svrha ove faze je da se pronađe odnos između dobijenih podataka, koji će pomoći da se preciznije procijeni zdravstveno stanje pacijenta u vrijeme njegove posjete liječniku. Izvori podataka za sestrinsku anamnezu koju popunjava medicinska sestra u ovom slučaju mogu biti i sam pacijent i članovi njegove porodice ili ljudi oko njega, ili članovi medicinskog tima - ako je pacijent prevezen vozilom hitne pomoći. Medicinski karton ili druga medicinska dokumentacija pacijenta, ako je dostupna, može poslužiti kao izvor podataka za istoriju bolesti medicinske sestre.

Ispitivanje pacijentove anamneze medicinske sestre provodi se prema određenoj shemi: prvo medicinska sestra mora razjasniti podatke o pasošu i druge lične podatke pacijenta (gdje i kod koga radi, gdje živi), a zatim saznati pritužbe pacijenata i detaljno ih opisati. Medicinska sestra prikuplja anamnezu bolesti i vrši objektivni pregled pacijenta. Ona sve primljene podatke unosi u anamnezu sestrinstva pacijenta, koja se popunjava u ambulanti. Izgled sestrinske istorije svake klinike može biti različit, dizajniran posebno za profil njenog rada.

Rice. 1. Prikaz uzorka historije medicinskih sestara koju je popunila medicinska sestra

Nijanse dobivanja informacija za popunjavanje sestrinske povijesti bolesti

Utvrđivanje na što se pacijent žali daje medicinskoj sestri predstavu o pacijentovim problemima. Međutim, prilikom intervjuisanja pacijenta, medicinska sestra mora imati na umu da on nije uvijek u stanju jasno i jasno reći o svom stanju, stoga pri postavljanju pitanja pacijentima medicinska sestra mora uzeti u obzir njegovu dob i obrazovanje. Prilikom intervjuisanja, bolje je da medicinska sestra izbjegava pacijentu postavljati pitanja u obliku koji daje ili „da“ ili „ne“ odgovor, jer to na kraju može dati iskrivljen utisak o pravom stanju stvari.

Potrebni podaci za medicinsku istoriju medicinske sestre uključuju sljedeće:

• period početka bolesti i simptomi s kojima je počela;
• koliko je naglo bio početak;
• koliko su se dinamično razvijali simptomi trenutne bolesti i da li je pacijent razvio nove simptome;
• kako se pacijent osjećao neposredno prije posjete klinici.

Osim toga, imperativ je da se zainteresujete za tok bolesti tokom dužeg vremenskog perioda – to može omogućiti doktorima da se fokusiraju na potencijalne probleme pacijenta.

BITAN!
Značajan korak u dobijanju informacija o pacijentu za medicinsku istoriju medicinske sestre je saznanje koje je studije pacijent radio i koji su rezultati tih studija dobijeni. Također nam je potrebno što više podataka o prethodnom liječenju: koji su lijekovi korišteni, u kojoj dozi, kako su utjecali na pacijenta i kakva je bila njihova podnošljivost.

Prilikom provođenja ankete medicinska sestra treba stabilno kontrolirati tok razgovora s pacijentom uz pomoć sugestivnih pitanja, jer pacijenti često usmjeravaju pažnju na detalje koji su u ovom slučaju beznačajni.

Prilikom popunjavanja sestrinske anamneze bolesti potrebno je uzeti u obzir životnu anamnezu pacijenta – od perioda djetinjstva i školskog uzrasta prije početka porođajne aktivnosti, - i bolesti koje su preboljeli. Takođe je važno u kojim uslovima pacijent radi, kako se hrani, kakav način života preferira, da li puši i u kojim količinama pije alkohol, da li je alergičan na bilo šta. U nekim slučajevima je važno razjasniti koje bolesti su imali rođaci pacijenta. Saznavanje svih ovih činjenica i njihovo unošenje u sestrinsku anamnezu koju popunjava medicinska sestra može biti važno za prepoznavanje bolesti i izradu plana daljeg liječenja pacijenta.

Medicinska istorija medicinske sestre - trenutna praksa upotrebe

Svetlana Tipkova, glavna medicinska sestra AO bolnice"Medicina" (klinika akademika Roitberga)

O kompaniji. Klinika AD "Medicina" - medicinski centar koji pacijentima pruža sveobuhvatnu medicinsku negu visoke tehnologije.

U našoj ambulanti jedna od glavnih funkcija medicinske sestre je obračun lijekova i otpis lijekova u u elektronskom formatu u posebnom kompjuterski program ambulanta „Med Informacioni sistem". Medicinske sestre otpisuju lijekove u posebnom dijelu „Obračun i otpis lijekova“. Celokupna istorija otpisa se čuva elektronski i dostupna je lekarima.

Takođe, skrećem pažnju da se spiskovi termina i listovi za ispunjavanje lekarskih pregleda od strane medicinskih sestara vode samo u elektronskom obliku. Naravno, oni su duplirani na papiru i pohranjeni u istoriji bolesti pacijenta. Popunjavanje pacijentove sestrinske anamneze vrši se u obliku takozvanih kontrolnih lista.

Algoritam za primanje premještaja smjena u ambulanti u bolnici

Algoritam za prijem i prenošenje dežurstava na medicinskom mestu je sledeći: medicinske sestre prenose smene jedna drugoj u skladu sa stanjem pacijenta. To se radi uz pacijentov krevet, pa se kontrolna lista popunjava i ručno i elektronski. Glavne pozicije koje se razmatraju su identifikacija pacijenta – to je uobičajena praksa u našoj klinici.

Medicinska sestra u prolazu:

• upoznaje pacijenta sa novom medicinskom sestrom koja je došla na zamenu;
• dostavlja list za posmatranje pacijenata;
• pravi kratak usmeni izvještaj o određenom pacijentu u proteklom danu: ukratko izvještava o njegovoj dijagnozi, glavnim problemima u proteklom danu i šta je potrebno uraditi iz aktualnih poslova za naredni dan, npr. neka dijagnoza, neki već propisane pretrage, zavoje itd.

Medicinske sestre koje emituju i primaju zajednički pregled pacijenta na prisustvo bilo kakvog iscjedka iz rane, fizioloških iscjedaka, toaleta, izgled pacijenta, procjenjuju pritužbe pacijenta, pregledavaju zavoje, eventualne drene, katetere, intravenske, mokraćne, centralne itd. ako postoje kolostome, onda kolostome uklj. Također vrše inspekciju odjeljenja radi prisutnosti sve potrebne i operativne opreme. To su uglavnom konzole gdje se dovode plinovi, tonometri, ako ih ima, glukometri, ako pacijent treba da prati glikemijski profil tokom dana itd.

instrumentalne studije itd. Oni jedni drugima prenose listu zakazanih termina, o čemu se podaci nalaze u medicinskoj istoriji medicinske sestre. Ako postoje lijekovi koji su se promijenili u prethodnom periodu, oni također to govore.

Kontrolna lista medicinske sestre također odražava dodatne oblike dokumentacije za medicinske sestre potrebne za popunjavanje:

• sigurnosni plan za pacijente sa visokim rizikom od pada u toku dana, jer se u dinamici tokom cijelog perioda boravka pacijenta u bolnici može promijeniti njegovo stanje. Stanje težine se može promijeniti, pa medicinske sestre svakodnevno prate rizik od pada prema našim sigurnosnim pravilima;
• prati se graf bola - skala za određivanje bola prema VAS od 1 do 10;
• prevencija rana od rana kod kritično bolesnih pacijenata. Ako se pojave čirevi od proleža, oni se fotodokumentiraju i slike se prilažu na kontrolnu listu u medicinskoj istoriji medicinske sestre;
• općeprihvaćeni temperaturni list;
• hemodinamski parametri - puls, disanje;
• ishrana pacijenta, ako se promenila, to je takođe naznačeno u kontrolnim listama;
• ispitivanje pacijenta, njegove želje.

Ovo je detaljan algoritam za prijem i prebacivanje smjena na medicinskom mjestu u bolnici. Popunjavanje takve medicinske sestre obavljaju se svakodnevno. Kontrolna lista za kompletiranje pacijentove istorije njege prije operacije.

Ovaj algoritam za primanje i prijenos smjena na medicinskom mjestu zahtijeva popunjavanje kontrolne liste i od strane anesteziologa i medicinske sestre. Kao bolnička sestra koja dostavlja pacijenta, odnosno šalje ga u operacionu salu, transportuje, tako i medicinska sestra koja prima. Prema ovoj popunjenoj kontrolnoj listi historije sestrinstva pacijenta, provodi se time-out, koji također uključujemo u sigurnosne ciljeve pacijenta prije operacije. Obavezna je identifikacija pacijenta, provjera funkcionisanja sve opreme u operacijskoj sali: aparata za anesteziju, pulsnog oksimetra, svih hirurških aparata, implantabilnih uređaja itd.

Identifikacija pacijenata se vrši na sljedeći način: prezime, ime, patronim, godina rođenja, broj medicinske sestre. Pacijent sam učestvuje u prvoj identifikaciji prije anestezije. Nakon popunjavanja ove kontrolne liste pacijentove istorije bolesti, pacijentova narukvica se skenira u preoperativnoj sali, na kojoj se pohranjuju podaci o njemu.

Zahvaljujući tome, fiksiramo vrijeme dolaska pacijenta u operacionu salu, provjeravamo njegovu identifikaciju sa medicinskom anamnezom i dijagnozom medicinske sestre i upućujemo ga na operaciju.

Rad medicinske sestre, sprovođenje svih faza sestrinskog procesa podrazumeva evidentiranje njenih radnji u medicinskom dokumentu tzv. medicinska istorija sestara. U mnogim zemljama svijeta je zakonski odobren, kao i medicinska istorija bolesti. U našoj zemlji, u vezi sa reformom zdravstva i sestrinstva, radi se na izradi i zakonskom odobravanju statusa sestrinske anamneze kao samostalnog medicinskog dokumenta.

Sestrinska istorija bolesti treba da postane službena evidencija o profesionalnoj aktivnosti medicinske sestre, koja će omogućiti:

• prati provođenje plana zdravstvene nege;
• izvrši razumnu analizu rada medicinske sestre, sestrinske službe odjeljenja i zdravstvene ustanove;
• utvrditi odgovornost za kvalitet zdravstvene zaštite svih učesnika u procesu lečenja i dijagnostike: lekara, medicinske sestre, pacijenta, porodice, društva;
• povećati garancije osobe, njegove porodice u odnosu na kvalitet, efikasnost i sigurnost zdravstvene zaštite;
• ocijeniti stepen profesionalnosti medicinske sestre;
• da zaštiti medicinsku sestru u slučaju neopravdanih potraživanja na njenom radu, znanju, vještinama i sposobnostima; dati pravnu ocjenu u slučaju kršenja;
• porediti slične kliničke slučajeve sestrinske prakse, sumirati dobijene podatke, vršiti analitičku i statističku obradu informacija;
• da proizvodi naučna istraživanja u oblasti kliničkog sestrinstva.

Istorijat bolesti uključuje registraciju svih faza sestrinskog procesa i sastoji se od sljedećih dijelova: naslovna stranica, evidencija podataka o pregledu (upitnik i pregled), evidencija rezultata laboratorijskih i instrumentalnih pregleda pacijenta, dijagnoza njegovih glavnih problema. , plan sestrinske njege sa naznakom ciljeva i zadataka, praćenje sestrinskog dnevnika, analiza implementacije plana.

Modeli za njegu su osnova za planiranje i pružanje medicinske njege. Sam proces njege je samo metoda logičkog razmišljanja, a praksa treba da se zasniva na nekom modelu. Model identifikuje one komponente sestrinske nege koje se mogu primeniti univerzalno, daje glavni pravac delovanja medicinske sestre. Izgradnja rada medicinske sestre na bilo kojem modelu pomaže u identifikaciji svih individualne karakteristike pacijentu i najefikasnije mu pomoći u liječenju bolesti. Primjena sestrinskog procesa bez utvrđenog i objašnjenog modela na kojem bi se gradila praksa može dovesti do nejedinstva u zajedničkim aktivnostima članova sestrinskog tima.

Vjekovima postoji medicinski model, ali je usmjeren na bolest, kada su znanja, vještine i iskustvo ljekara usmjereni na postavljanje dijagnoze i liječenje. Razvoj medicine, revizija pogleda na mjesto i ulogu medicinske sestre u zdravstvenom sistemu, formiranje sestrinstva kao samostalne profesije uslovili su stvaranje modela čija bi primjena omogućila razvoj ne samo teorije, već i takođe i praksa medicinske sestre.

Model njege prije svega mora uzeti u obzir specifični uslovi zemlje za koju se razvija: principi i ciljevi zdravstvenog sistema, njegovo stanje; demografski pokazatelji; socio-ekonomsko stanje društva; dominantna moralna i etička načela, kultura.

Model njege treba da bude orijentisan na

osoba, a ne samo bolest; očuvanje zdravlja ljudi, poboljšanje kvaliteta života i nezavisnosti od bolesti; utvrditi odgovor osobe, njegovih srodnika, porodice na bolest; na narušene potrebe i probleme koji se pojavljuju; rješavanje problema vezanih za zdravlje osobe, porodice, grupe ljudi i društva.

Teoretičari sestrinstva razlikuju tri osnovne grupe modela sestrinstva: razvojni modeli, sistemski modeli i interaktivni modeli sestrinstva |Aggleton R., Chalmers H., 1987|.

Razvojni modeli fokus na procese rasta, razvoja i sazrevanja. Naglašavaju promjene koje se dešavaju u određenoj fazi života osobe (stadij, period, nivo), u procesu bolesti iu procesu pružanja zdravstvene njege. Modeli razvoja zasnovani su na potrebi pružanja sestrinske njege kada je pacijent bolestan, a bolest remeti procese ljudskog razvoja i života. Cilj je maksimizirati ljudski rast i razvoj. Primjer razvojnog modela je model Erika Eriksona (1963), Abrahama Maslowa (1970).

Modeli sistema sestrinstvo tvrde da je medicinska njega potrebna kada postoji neravnoteža između funkcionisanja svih sistema ljudsko tijelo i okolina - biološki, fiziološki i socijalni faktori. U ovim modelima, njegovanje je neophodno da bi se uspostavili uslovi ravnoteže između ovih sistema i da bi se olakšala adaptacija pacijenta. Sistemski modeli se fokusiraju na osobu kao otvoreni sistem, na koji utiče okruženje, u procesu interakcije sa kojim osoba teži ravnoteži između unutrašnjih i spoljašnjih sila. Svrha ovih modela je razmatranje pacijenta kao cjeline, a ne kao zbir dijelova. Primjeri modela sistema su oni Virginije Henderson (1966), Betty Newman (1995), Caliste Roy (1991).

AT interaktivni modeli Sestrinstvo naglašava odnose među pojedincima. Ovi modeli se fokusiraju na pojedinca kao aktivnog učesnika, kao i na njegovu samopercepciju, samopoštovanje, sposobnost komunikacije i ispunjavanja određenih uloga. Sestrinska pomoć je potrebna samo u slučajevima kada se samopercepcija pojedinca (na primjer, implementacija vlastitih uloga), povezana sa zdravstvenim stanjem, ne može lako prilagoditi. Cilj je postizanje zdravstvenog stanja kroz terapijsku interakciju, odnosno terapijski (liječenje, liječenje) odnos između medicinske sestre i pacijenta. Primjer interaktivnih modela njege su modeli Hildsgard Peplau (1952), Imogen King (1981).

Svaki model za njegu ima svoje prednosti. Strategija sestrinske intervencije ovisi o vrsti modela koji se koristi, jer izražava vrstu informacija potrebnih za procjenu i brigu o pacijentu. U praksi je češće potrebno koristiti kombinaciju različitih modela, u zavisnosti od zadataka sestrinske njege i realnih uslova. Primena modela u sestrinstvu, u zavisnosti od prioriteta, doprinosi efikasnijem korišćenju sestrinskog procesa.

Medicina je puna raznih specifičnih pojmova i pojmova koji su jasni samo medicinskom osoblju. Običan čovjek jednostavno ne može znati sve. Stoga, u ovom članku želim govoriti o tome što je povijest sestrinstva.

O konceptu

Prije svega, potrebno je razumjeti pojmove koji su dominantni u ovom članku. Dakle, šta je istorija medicinske sestre? Prije svega, ovo je važan medicinski dokument, koji niko ne smije zaboraviti (i pacijent i sam zdravstveni radnik). Što se glavne svrhe tiče, ovaj dokument treba u potpunosti da odražava svih pet faza u odnosu na jednog pacijenta.

O fazama

Kao što je već pomenuto, da bi sestrinska anamneza bila ispravno popunjena, zdravstveni radnik mora sa svojim pacijentom proći kroz pet glavnih faza.

1. o pacijentu i njegovom zdravstvenom stanju. Ovdje će biti naznačeno ime, starost, spol pacijenta. Kao i podaci sa pregleda, laboratorijskih i instrumentalnih studija (ako ih ima).
2. Sljedeća ne manje važna faza je formulacija i definicija glavnih (naravno, vezanih za zdravlje).
3. Treća faza je kompetentna izrada plana sestrinske intervencije, koji se zasniva na prioritetu problema pacijenta. Istovremeno, medicinska sestra mora postaviti kratkoročne i dugoročne ciljeve.
4. Četvrta faza: realizacija plana kako je propisao ljekar tako i samostalno (priprema za istraživanje, termometrija, itd.).
5. Najvažnija faza: analiza reakcija tijela pacijenta na intervencije sestara. U ovom slučaju kriteriji su objektivni (normalizacija tjelesne temperature, poboljšanje laboratorijskih testova) i subjektivni pokazatelji (normalizacija sna, smanjenje boli).

Decor

Vrijedi reći da se medicinska sestra (kao i drugi odjeljak medicine, poput kirurgije ili pedijatrije) mora popuniti u skladu sa svim pravilima. Dakle, medicinska sestra mora ispuniti posebne zahtjeve za izradu ovog dokumenta:

1. Svi redovi moraju biti popunjeni urednim, ujednačenim, čitljivim rukopisom.
2. Obavezno striktno slijedite obrazac na kojem se popunjava sestrinska povijest.
3. Izjave treba da budu kratke i precizne, zaključci logični.
4. Informacije prikazane u sestrinskoj istoriji bolesti treba da budu što bogatije i potpunije.
5. Dokument mora biti čist.

Nakon popunjavanja sestrinske istorije, ovaj dokument je podržan fasciklom sa drugim papirima koji se odnose na određenog pacijenta.

Primjer

U ovom članku, također bih želio da ugrubo razmotrim kako bi mogla izgledati medicinska sestra za terapiju. Dakle, vrijedi reći da se popunjava prema utvrđenom obrascu, često su sva pitanja ispisana, a medicinska sestra može samo zapisati odgovore na njih. Istovremeno, medicinska sestra mora izraditi i plan svog rada, odnosno posebne medicinske mjere za pojedinog pacijenta. Dakle, to može biti tabela približno sljedećeg formata:

U svakoj ćeliji medicinska sestra mora uneti sve detalje o tome šta treba učiniti i šta je urađeno u vezi sa pacijentom. Krajnji cilj ovog dokumenta je upoređivanje prethodno postavljenih ciljeva i rezultata sestrinske njege pacijenta. Vrijedi reći da se na osnovu ovih podataka može čak i prilagoditi tretman pacijenta od strane njegovog liječnika.

transkript

1 Regionalna državna budžetska obrazovna ustanova "Tomsk Basic Medical College" Razmatrano i odobreno na sastanku CMC "Opšta medicina" N.I. Grečišnjikov 2014. ISTORIJA SESTRINSKOG SLUČAJA PM 02 „Učešće u procesima lečenja, dijagnostike i rehabilitacije“ MDK „Sestrinska nega za različite bolesti i stanja“ Sekcija 4 „Sestrinska nega za zarazne bolesti“ na specijalnosti: „Sestrinstvo“ Završio student: Grupa predmeta Odjeljenja: Sestrinstvo Puni naziv Provjerio nastavnik Razred Tomsk 2014

2 Dio pasoša Puno ime i prezime pacijenta Pol Starost Mjesto stanovanja Mjesto rada, studija, profesija i radno mjesto Datum prijema u bolnicu Odjeljenje Subjektivni pregled Pritužbe pacijenta pri prijemu Pritužbe pacijenta na dan kuriranja (trenutno) Anamneza Kada bolest je počela (datum ili starost) Kako je bolest počela (uzroci, početni simptomi) Kako je bolest tekla Liječenje i njegova efikasnost (koliko je često dolazilo do pogoršanja hronične bolesti, gdje i čime se liječilo, da li je liječenje pomoglo ) 2

3 Sprovedene studije (navesti koje su metode istraživanja rađene na pacijentu) 1.Laboratorija 2.Instrumentalna medicinska dijagnostika Sestrinska dijagnoza (pritužbe pacijenta) Anamneza Alergijska anamneza (zabilježiti prisustvo neobičnih reakcija na hranu, lijekove, životinje, biljke) Epidanamneza : Kontakt sa bolesnim ljudima i životinjama Geografska istorija (gde ste napustili ovo područje): Društveni i životni uslovi (udobno stanovanje ili ne, sastav porodice, broj ljudi na ovom području) Istorija ishrane (gde jedu, šta koriste tokom dan) Pijenje neprokuvane vode i mleka Higijenske veštine Da li ste u narednih 6 meseci primali manipulacije, operacije, transfuzije krvi, stomatološke tretmane. Životna istorija: gde ste rođeni, kako ste odrastali i razvijali se 3

4 Prethodne zarazne bolesti Vakcinacije Nasljedstvo (koliko bliski srodnici boluju, ako su umrli od čega) Hronična žarišta infekcije Loše navike Objektivni pregled (pregled pacijenta) Stanje pacijenta: zadovoljavajuće, umjereno, teško (podvučeno) Sposobnost pacijenta da komunicira da/ne (podvučeno) Govor: normalan, oštećen, odsutan (podvučeno) Sluh: normalan, smanjen, odsutan (podvučeno) ) Vid: normalan poremećen, odsutan (podvučeno) Svest: jasna, zbunjena, odsutna (podvučena) Položaj u krevetu: aktivan, pasivan, prisiljen (podvučeno) Visina Telesna težina BMI Temperatura Građa: normostenička, hiperstenična, astenična (podvučena) Psihološki status pacijenta (prisustvo konvulzija, uzbuđenja, deluzija, halucinacija, pamćenje, logika, prezentacija misli, redosled zaključivanja) Nervni sistem Spavanje: normalno, nemirno, nesanica (uzrok) Trajanje sna Poremećaj hoda Dišni sistem Oblik grudnog koša: Broj respiratornih pokreta: Tip disanja: Karakter dispneje: ekspiratorna, inspiratorna, mješovita Prisustvo kašlja (suv, vlažan) Prisustvo sputuma ( gnojni, serozni, pjenasti, sa krvlju) Prisustvo zviždanja: 4

5 Kardiovaskularni sistem Puls (sinhronizam, ritam, frekvencija, punjenje, napetost) BP na desnoj ruci BP na levoj ruci Stanje kože i sluzokože Boja (hiperemija, bledilo, cijanoza, žutica) Turgor, vlažnost Edem Defekti (ožiljci) Limfni sistem Pregled limfnih čvorova (veličina, pokretljivost, elastičnost, bol) Mišićno-koštani sistem Skeletni deformitet (zakrivljenost kičme): da / ne (podvučena) Deformitet zgloba: da / ne Obim pokreta: Mišići: Probavni sistem Apetit: nepromijenjen, smanjen , odsutan, povećan, izopačen (podvučeno) Karakteristike ishrane: Gutanje: nije teško, teško (podvučeno) Zubi: Jezik: Ždrijelo (lukovi, krajnici, zadnji dio grla) Povraćanje: Stolica: konzistencija, miris, nečistoće, učestalost Oblik abdomena: povećanje volumena: asimetrija, metiorizam, ascites (podvučeno) Učešće abdomena u činu disanja da/ne Mokraćni sistem Mokrenje: slobodno, otežano, bolno, ubrzano 5

6 Urin: boja, prozirnost, nečistoće Plan njege 1.Način: 2.Tip dijete: ATS, SHD, IAP, NBD, NKD (podvučeno) Jedenje (broj puta) Samostalno ili uz pomoć (podvučeno) Pijenje tekućine (broj puta) ograničenje u izvođenju pokreta 3. Osnovne ljudske potrebe (podcrtajte povrede) Dišite, jedite, pijte, izlučujte, kretajte se, održavajte svoje stanje, održavajte temperaturu, spavajte, odmarajte se, oblačite se, svlačite se, budite čisti, izbjegavajte opasnost, komunicirajte, radite. Potrebno 1. Normalno disanje. Pacijentov problem Mapa procesa njege Cilj sestrinske intervencije Plan sestrinske intervencije 2. Adekvatan unos hrane i tekućine. 3. Izolacija otpadnih produkata iz organizma. 4. Kretanje i 6

7 održavanje željenog položaja tijela. 5. Sigurnost pacijenta i njegove okoline. 6. Održavanje tjelesne temperature 7. Odmor i san. 8. Poštivanje higijene tijela, briga o izgledu. 9. Sposobnost i mogućnosti aktivne komunikacije. 7

8 10. Raditi posao koji donosi zadovoljstvo. Dnevnik posmatranja Datum, t 0, NPV, BP, Pus. Pritužbe, stanje svijesti i psihe, podaci objektivnog pregleda na dan kuriranja Manipulacije njege, režim, dijeta, učinak liječenja, podnošljivost lijekova 8

Regionalna državna budžetska obrazovna ustanova "Tomsk Basic Medical College" DNEVNIK za praksu MDK 01.01. Propedeutika kliničkih disciplina Sekcija „Dijagnostika terapijskih bolesti

NESTRINSKA KARTICA stacionara (dijagram) Odjeljenje Odjeljenje Vrste transporta: na kolicima, na stolici, mogu hodati (podvući) Krvna grupa Rezus pripadnost Individualna netolerancija

ISTORIJAT SESTRINSKE STRANE (individualni zadatak) SADRŽAJ: 1. Naslovna stranica istorije bolesti sestrinstva. 2. Subjektivni pregled. 3. Objektivni pregled. 4. Podaci laboratorijskih i instrumentalnih

Sestrinska kartica (obrazovna) stacionara. Naziv zdravstvene ustanove Datum i vreme prijema Datum i vreme otpusta Odeljenje Odeljenje Prebačeno na odeljenje Broj kreveta-dana Vrste prevoza:

SANKT PETERBURG DRŽAVNI BUDŽET STRUČNO OBRAZOVNA USTANOVA "MEDICINSKI KOLEŽ 2" KARTICA INDUSTRIJSKE PRAKSE SESTRINSKE NJEGE PM. 02 „Učešće u liječenju i dijagnostici

Dokumentacija za obuku za sprovođenje sestrinskog procesa I. Naslovna strana Naziv zdravstvene ustanove Datum prijema Odeljenje Odeljenje Intolerancija na lekove Prethodne bolesti:

SANKT PETERBURG DRŽAVNA BUDŽETSKA OBRAZOVNA USTANOVA SREDNJEG STRUČNOG OBRAZOVANJA "MEDICINSKA TEHNICIJUM 2" KARTICA SESTRINSKE NJEGE INDUSTRIJSKA PRAKSA PM 02. "Učešće

Popunjena medicinska sestrinska kartica stacionarnog pacijenta >>> Popunjena sestrinska kartica stacionarnog pacijenta Popunjena sestrinska kartica stacionarnog pacijenta Vrsta povraćanja: nema povraćanja.

Regionalna državna budžetska obrazovna ustanova "Tomsk Basic Medical College" DNEVNIK za radnu praksu MDK 05.01 Medicinska i socijalna rehabilitacija PM 05. Medicinsko-socijalna

SANKT PETERBURG DRŽAVNA BUDŽETSKA STRUČNA OBRAZOVNA USTANOVA "MEDICINSKA TEHNICIJUM 2" Kartica zdravstvene nege PM.02 "Učešće u medicinskim dijagnostičkim i rehabilitacionim procesima"

Regionalna državna budžetska strukovna obrazovna ustanova "Biysk Medical College" (KGBPOU "BMK") DNEVNIK za praksu "Dijagnostika u ginekologiji". Odjeljak 2 „Dijagnostika bolesti

SANKT PETERBURG DRŽAVNI BUDŽET STRUČNO OBRAZOVNA USTANOVA "MEDICINSKI KOLEŽ 2" KARTICA INDUSTRIJSKE PRAKSE SESTRINSKE NJEGE PM. 02 MDC 02.01 „Sestrinska njega

SANKT PETERBURG DRŽAVNI BUDŽET STRUČNO OBRAZOVNA USTANOVA "MEDICINSKI KOLEŽ 2" KARTICA INDUSTRIJSKE PRAKSE SESTRINSKE NJEGE PM. 03 MDK. 03.01 "Osnove reanimacije"

PUNO IME. student (s) ... Specijalnost Sestrinska grupa ... Uslovi nadzora ... Kartica za posmatranje sestrinskog pacijenta Medicinska organizacija ... Odjel ... Odjeljenje ... Puno ime ... Spol ... Starost

SANKT PETERBURG DRŽAVNA BUDŽETSKA STRUČNA OBRAZOVNA USTANOVA "MEDICINSKA TEHNICIJUM 2" KARTICA INDUSTRIJSKE PRAKSE SESTRINSKE NJEGE PM.03 MDK.03.01 OSNOVE REANIMATOLOGIJE

Državna budžetska obrazovna ustanova srednjeg stručnog obrazovanja "Goryacheklyuchevskoy Medical College" Ministarstva zdravlja Krasnodarska teritorija POZIVA KARTU HITNE POMOĆI

HARKOVSKI NACIONALNI MEDICINSKI UNIVERZITET ODSEK ZA INTERNU MEDICINU 3 Šef Katedre za internu medicinu 3 Predavač /datum predaje istorije bolesti nastavniku na verifikaciju/ ISTORIJAT SLUČAJA

Državna autonomna strukovna obrazovna ustanova Tjumenske oblasti "Tjumenski medicinski koledž" DNEVNIK PRAKSE PP PM.03 MDK 03.01. OSNOVE REANIMATOLOGIJE Specijalnost

Naziv medicinske ustanove KARTICA ZA NJEGOVINU (EDUKATIVNA) INTERNETSKOG PACIJENTA dijete Pol Uzrast (pune godine, za djecu do 1 godine - mjeseci, za djecu do 1 mjeseca - dana) Stalno mjesto boravka

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE GRODNSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET PLANOVI I KONTROLNA PITANJA ZA PRAKTIČNE VJEŽBE IZ PROPADEUTIKA UNUTRAŠNJIH BOLESTI ZA STUDENTE

Državna autonomna strukovna obrazovna ustanova Tjumenske oblasti "Tyumen Medical College" DNEVNIK PRAKSE PP MDK 02.01. Zdravstvena njega za razne bolesti

Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije Odeljenje za zdravstvo Kirovske oblasti KOGBOU SPO "Kirov Medical College" Kartica dinamičkog praćenja pacijenta na intenzivnoj nezi

Državna autonomna strukovna obrazovna ustanova Tjumenske oblasti "Tjumenski medicinski koledž" DNEVNIK PRAKSE PM.03 MDK 03.01. PRUŽANJE PREDMEDICINSKE NJEGE KADA

Državna autonomna strukovna obrazovna ustanova Tjumenske oblasti "Tjumenski medicinski koledž" DNEVNIK PRAKSE PP PM. 02.01. Pružanje medicinske njege

1 Prilog 2 Državna budžetska stručna obrazovna ustanova DZM „Viša medicinska škola 6“ Hirurške bolesti, povrede i trudnoća DNEVNIK radne prakse PM. 02

DRŽAVNA AUTONOMNA OBRAZOVNA USTANOVA SREDNJEG STRUČNOG OBRAZOVANJA "ENGELS MEDICINSKI KOLEŽ" D N E V N I K radne prakse PM. 02. Učešće u dijagnostici i liječenju

Izvor: http://belforma.net/forms/health/sheets_accounting_information_on_hospitalization_disability_attachment_to_form_sa mogućnošću preuzimanja standardnog obrasca u PDF formatu (Adobe Reader). Računi.

Ministarstvo zdravlja Teritorije Altai Regionalna državna budžetska strukovna obrazovna ustanova "Biysk Medical College"

MAOU VO "KRASNODAR OPŠTINSKI MEDICINSKI INSTITUT VISOKOG SESTRINSKOG OBRAZOVANJA" Katedra za terapiju sa kursom pedijatrije Metodički razvoj praktična nastava za studente iz ove discipline

MINISTARSTVO PROSVETE I NAUKE RUJSKE FEDERACIJE Federalna državna autonomna obrazovna ustanova više obrazovanje„Krimski federalni univerzitet nazvan po V.I. Vernadsky" MEDICINSKI

Izvor: http://belforma.net/forms/health care/card_of_call_of_ambulance_medical_care_team_form_sa mogućnošću preuzimanja standardnog obrasca u PDF formatu (Adobe Reader). Pozivna kartica brigade

Regionalna državna budžetska stručna obrazovna ustanova "Biysk Medical College" DNEVNIK radne prakse PM.02 Medicinska delatnost MDC 02.01 Lečenje terapijskih pacijenata

Šifra obrasca prema OKUD Šifra ustanove prema OKPO Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije Naziv ustanove Medicinska dokumentacija Obrazac 003 / y Odobreno od strane Ministarstva zdravlja SSSR-a 80. 4. 10. 1030

Državna autonomna strukovna obrazovna ustanova Tjumenske oblasti "Tyumen Medical College" DNEVNIK PRAKSE PP MDK 02.01. Pružanje medicinske njege

Državna autonomna strukovna obrazovna ustanova Tjumenske oblasti "Tyumen Medical College" DNEVNIK PRAKSE PP PM.04 Izvođenje radova na jednom ili više

(naziv medicinske organizacije) (adresa, telefon) Medicinska dokumentacija Obrazac za registraciju 110/u Odobreno Naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruska Federacija od 02.12.2009

KGBOU SPO "Barnaul Basic Medical College" KALENDAR TEMATSKI PLAN Disciplina engleski jezik Uža specijalnost 060501 Sestrinstvo Oblik obrazovanja sa punim radnim vremenom Način izvođenja nastave čas po čas Razvijeno

Regionalna državna budžetska strukovna obrazovna ustanova "Biysk Medical College" (KGBPOU "BMK")

Kharkiv National medicinski univerzitet Katedra za pedijatriju 2 Istorijat slučaja Kustos. Nastavnik grupe/predmeta. Datum predaje priče na uvid././ Ocjena Potpis nastavnika.. Datum. Pasoš

Sadržaj 1. Ciljevi vežbe 2. Zadaci vežbe 3. Mesto vežbe u strukturi LSSP 4. Oblik vežbe 5. Mesto i vreme trajanja vežbe 6. Kompetencije

Praktični vodiči V.T. Palchun, L.A. Luchikhin, M.M. Magomedov, E.I. Zelikovich Pregled ORL pacijenata Moskva Izdavačka kuća "Litterra" 2012 UDK

Sankt Peterburg državna budžetska strukovna obrazovna ustanova "Medicinski koledž 2" KARTICA SESTRINSKE NJEGE ZA PACIJENTA NA licu mjesta Puno ime i prezime Semestralna baza za grupni kurs

Napomena o disciplini "Propedeutika dječjih bolesti" 1. Intenzitet rada discipline Vrsta časa Čas 1 Predavanja 36 2 Praktična nastava 92 3 Kontrolni (ispitni/kreditni sati) 36 4 Samostalna nastava

SANKT PETERBURG DRŽAVNA BUDŽETSKA OBRAZOVNA USTANOVA SREDNJEG STRUČNOG OBRAZOVANJA "MEDICINSKA TEHNIČKA 2" Dnevnik radne prakse Stručni modul 02 Učešće

Napomena uz program rada za disciplinu "Sestrinstvo u terapiji i gerijatriji" Smjer obuke (specijalnost)

OSOBENOSTI RADA MEDICINSKIH SESTRA KAŠALJNE SOBE. Pripremio: Lyapina I.A. Glavna medicinska sestra, Togliatti TB dispanzer Primarni pregled sumnjivog pacijenta

Sankt Peterburg državna budžetska obrazovna ustanova srednjeg stručnog obrazovanja "Medicinski fakultet 2" Dnevnik od industrijska praksa Profesionalni modul 02

PASOŠ PROGRAMA INTERDISCIPLINARNOG KUSA MDC 02.01. SESTRINSKA NJEGA RAZLIČITIH BOLESTI I STANJA ODJELJAK Sestrinska njega u otorinolaringologiji 1.1. Opseg programa Program

Opstetricija Opšta sestrinska pitanja Ministarstvo zdravlja i društveni razvoj Naredba Ruske Federacije od 15. maja 2012. N 543n „O odobravanju Pravilnika o organizaciji pružanja primarne

Kriterijumi za kvalitet medicinske zaštite u 2017. Kriterijumi za ocjenu kvaliteta medicinske zaštite

Objašnjenje Informacije o programu Radni program iz biologije u 9. razredu sastavljen je na osnovu programa specijalnih (popravnih) obrazovnih ustanova VIII tipa, urednika V.V. Voronkova,

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije Obrazac 6 Saratovski državni medicinski univerzitet "ODOBRENO" šef. Katedra za dječije infektivne bolesti, prof. Mikhailova E.V. 200 METODOLOŠKA RAZVOJA

Uloga Udruženja medicinskih sestara Rusije u razvoju sestrinske prakse u onkologiji O.M. Frolova Udruženje medicinskih sestara Rusije Sekcija "Sestrinstvo u onkologiji" Rak nije rečenica Kartica za evaluaciju

Uzorak popunjavanja sestrinske kartice stacionarnog pacijenta >>>

Model popunjavanja sestrinske kartice stacionarnog pacijenta >>> Primer popunjavanja sestrinske kartice stacionarnog pacijenta Primer popunjavanja sestrinske kartice stacionarnog pacijenta Podrška porodici:

FGBOU VPO Uljanovsk Državni univerzitet Institut za medicinu, ekologiju i fizičko vaspitanje Medicinski fakultet. T.Z. Biktimirova Klinika za akušerstvo i ginekologiju Puni naziv: Klinička dijagnoza:

FGBOU VPO Uljanovski državni univerzitet Institut za medicinu, ekologiju i fizičku kulturu Medicinski fakultet po imenu. T.Z. Biktimirova Zavod za akušerstvo i ginekologiju

Vreme Pregled dežurnog traumatologa Pritužbe na okolnosti povrede Alergijska anamneza Anamneza vitae Transfuzijska anamneza Hepatitis inf.Venska bolest Podaci objektivnog pregleda Opšte stanje:

Opštinska državna obrazovna ustanova "Belojarsk internat" Dodatak 8 Prilagođenom osnovnom opšteobrazovnom programu za učenike sa blagom mentalnom retardacijom (intelektualno

Šta je grip? Gripa je akutna zarazna bolest koju karakterizira oštećenje sluznice respiratornog trakta i simptomi visoke intoksikacije. Svake godine virusi gripa izazivaju epidemije koje se nastavljaju

PUNO IME. student - specijalnost 31.02.02 Grupa za akušerstvo - 1-Opšti podaci: Istorija porođaja (dijagram) Puno ime - Starost (pune godine) - Datum prijema: Vrijeme prijema: Mjesto rada: Bračno stanje:

Registrovano u Ministarstvu pravde Rusije 13. avgusta 2015. N 38494 MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUJSKE FEDERACIJE NAREDBA od 7. jula 2015. N 422an O ODOBRAVANJU KRITERIJUMA ZA OCENJIVANJE KVALITETA M.

2 SADRŽAJ str.