Пример за история на сестринството в терапията. Терапевтична медицинска история. Резултати от лабораторни изследвания

Търпелив: Чернета Елена Петровна

Клинична диагноза

Основни: исхемична болест на сърцето, нарушение на сърдечния ритъм - предсърдно мъждене, тахисистолна форма, сърдечна недостатъчност II А стадий.

Придружител: няма.

Усложнения: няма.

Куратор чл. IV курс, медицински

ф-та, 16-дек.

Михалцов Е.Г.

Начало на курирането: 16.03.98

Край на курирането: 19.03.98

Днепропетровск.

Дата на създаване 23.03.98 18:21

ПАСПОРТНИ ДАННИ.

1. ПЪЛНО ИМЕ----

Чернета Елена Петровна.

1. Възраст

• Месторабота

---Амур-договаряне, спедитор

• дата на квитанцията

--- 03.11.98г

ОПЛАКВАНИЯ НА ПАЦИЕНТА.

Пациентът се оплаква от: притискащи болки в областта на сърцето, задух по време на физическа дейности в покой, усещане за тежест и прекардиална област, сърцебиене.

ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТТА.

Смята се за болен от 1997 г., когато за първи път след прекаран грип се появяват притискащи болки в областта на сърцето, задух при физическо натоварване, сърцебиене.

Отишла в болницата по местоживеене, не получила предписаното лечение. 10.03.98 г - след физическо натоварване почувствала остра притискаща болка в областта на сърцето.11.03.98г. - се обърна към местния терапевт и беше изпратен за стационарно лечение в 9-та планина. болница.

ИСТОРИЯТА НА ЖИВОТА.

Роден в Днепропетровск, развит според възрастта. Женен от 21 години, има две деца; спонтанни аборти, аборти не са били. Тя страда от коремен тиф, чести настинки, операция за отстраняване на апендикса. Туберкулоза, болест на Боткин, сифилис не боли.

Работи като спедитор в Амур-Торга. През последния период условията на труд са задоволителни. Пациентът е най-вече заседнал образживот, вълнения и стресови ситуации не бяха. Жилищните условия отговарят на хигиенните стандарти. Качеството и естеството на храната е задоволително. Няма лоши навици.

Дъщерята страда от сърдечен дефект.

СТАТУС НА ПАЦИЕНТА.

Общото здравословно състояние на пациента е незадоволително, съзнанието е ясно. Позицията в леглото е активна. Телосложение нормостенично, височина - 160 см, тегло - 70 кг. Според Черноруцки конституционният тип е нормостеничен. Телесната температура е 36,7*C, без втрисане.

Кожата е чиста, бледа, потенето е умерено, няма видими пигментации и белези. Видимите лигавици са бледи и влажни. Подкожната мастна тъкан е умерено развита, без оток. Лимфните възли не се палпират, симптомът "гърло" е отрицателен. Мускулатурата е слабо развита, ставите са без особености, безболезнени при палпация. Активните и пасивни движения в ставите се запазват напълно.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА.

Пациентът се оплаква от силна пароксизмална болка зад гръдната кост, с компресионен характер, излъчваща се към лявото рамо, лявата ръка, междулопаточното пространство, която се появява след емоционално и физическо натоварване. Болката е от компресиращ характер, намалява при премахване на товара. Спря се с прием на 1-2 табл. Продължителността на болката е 5-10 минути. Пациентът се оплаква и от задух, с преобладаващо затруднено вдишване, утежнено от физическо натоварване; Пациентът се оплаква от сърцебиене.

При преглед гръдният кош в областта на сърцето не е деформиран. Апикалният импулс не се определя визуално.

При палпация върховият удар се определя в 5-то междуребрие, 1 cm. навън от l. medioclavicularis sinistra. Натискането е разлято, високо, силно, устойчиво. Липсват впръскване на гръдния кош на мястото на удара на върха, систолично и диастолно треперене, симптом на "котешко мъркане" на върха на сърцето, над аортата. Сърдечният импулс не се определя.

Граници на относителната тъпота на сърцето:

Вдясно --- IV междуребрие с 1 cm. навън от десния край на гръдната кост.

Ляво --- V междуребрие с 1 cm. навън от l. medioclavicularis sinistra.

Горен --- долен ръб на III ребро по протежение на l. parasternalis sinistra.

Диаметърът на относителната тъпота на сърцето е 14,5 cm, дължината е 16 cm.

Диаметърът на съдовия сноп във II междуребрие е 6 cm.

Граници на абсолютна тъпота на сърцето:

Вдясно --- IV междуребрие на левия ръб на гръдната кост.

Ляво --- V междуребрие с 0,5 cm. вътре от л. medioclavicularis sinistra.

Горна --- IV междуребрие по l. sternalis sinistra.

При аускултация сърдечните звуци са заглушени, предсърдно мъждене, тахисистолна форма.

Пулс --- 120 удара в минута.

Няма видими пулсации на каротидните, субклавиалните и други артерии. Пулсацията на югуларните вени не се открива. Няма епигастрална пулсация. При палпация артериите и вените са еластични, еластични, безболезнени. Стойността на пулса на двете ръце е еднаква, пулсът е със слабо напрежение, аритмичен, честен.

Заключение:

въз основа на оплакванията на пациента и обективно изследване може да се предположи, че пациентът има --- коронарна артериална болест, нарушение на сърдечния ритъм като предсърдно мъждене, тахисистолична форма.

Дихателната система.

Дишането се извършва през носа, в спокойно състояние без напрежение, по време на физическо натоварване --- затруднено, появява се задух, който изчезва в покой. Няма секрет от носа. Обонянието не е нарушено.

Гръдният кош е цилиндричен, симетричен, без видими деформации.

Обиколката на гърдите:

• в спокойно състояние --- 94см.
• с дълбоко вдишване --- 98см.
• с дълбоко издишване --- 90см.

Над- и субклавиалните ямки са изразени умерено. Ребрата са насочени наклонено, отгоре надолу. Епигастралният ъгъл е приблизително 90 градуса. И двете половини на гръдния кош участват равномерно в акта на дишане. Дишането е ритмично, предимно гръдно, със средна дълбочина. Броят на дихателните движения за 1 мин. --- 20, вдишването е 2 пъти по-кратко от издишването. По време на задух --- 28 минути. При палпация гръдният кош е безболезнен, напречното и надлъжното натоварване не е придружено от болка.

Топографски ударни данни.

Горната граница на белите дробове.

1. отпред:

а) отдясно --- 4,5 см над ключицата.

б) ляво --- 4см. над ключицата.

• отзад --- нивоспинозен процес на VII шиен прешлен.

Ширина на полето Krenig:

• ляво --- 6см.
• дясно --- 5см.

Долните граници на белите дробове.

Десен бял дроб Ляв бял дроб

L.sternalis V mr

L. parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L. axillaris anter. VII стр. VII стр.

L. axillaris med. VIII стр. VIII стр.

Плакат на L. axillaris. IX стр. IX стр.

L.scapularis X p. X стр.

L.paravertebralis спинозен процес XI

При сравнителна перкусия на двата белия дроб, ясен белодробен звук.

Подвижността на белодробния ръб по l. Axillaris mediana

Ляв бял дроб:

• при вдъхновение --- 3 см.
• при издишване --- 3 см.
• общо --- 6см.

Десен бял дроб:

• при вдъхновение --- 3 см.
• при издишване --- 3 см.
• общо --- 6см.

Аускултацията над белодробната тъкан се определя от отслабено везикуларно дишане. Бронхофонията и гласовото треперене в симетрични части на гръдния кош се извършват със същата сила.

Храносмилателната система.

Апетитът е добър, жаждата, сухотата в устата не се притесняват. Дъвченето, преглъщането и преминаването на храната през хранопровода е свободно. Не се наблюдават киселини, оригване, гадене и повръщане. Понякога запекът притеснява. Столът е редовен, актът на дефекация е безболезнен, отделянето на газове е свободно.

Устните са бледорозови. Лигавицата на устната кухина е бледорозова, чиста, без язви и кръвоизливи, папилите на езика са умерено изразени.

Дентална формула:

Коремът е с правилна заоблена форма, симетричен, предната коремна стена участва равномерно в акта на дишане. Не се наблюдава разминаване на правите коремни мускули, липсва видима перисталтика на стомаха и червата. При повърхностна палпация коремът е мек, неболезнен; няма напрежение. Симптомите на Shchetkin-Blumberg, Mendel, Rovsing са отрицателни.

При дълбоко методично палпиране по метода на Образцов-Стражеско се открива сигмоидното дебело черво в лявата илиачна област под формата на гладка плътна връв с дължина около 20 cm. и диаметър 1,5 см, много муден и рядко перисталтичен; в дясната илиачна област цекума се палпира под формата на умерено напрегнат, леко разширяващ се цилиндър със закръглено дъно с диаметър 3 cm.

По-голямата кривина на стомаха е осезаема в епигастралната област под формата на валяк, лежащ върху гръбначния стълб и отстрани на него.

Други коремни органи (черен дроб, далак, тънко черво) не се определят чрез палпация.

Границата на абсолютната тъпота на черния дроб.

• според l.parasternalis dexra - горния ръб на VI ребро.
• по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.
• според l.axillaris ant. декстра - VII ребро.
• според l.scapularis dextra - IX ребро.
• от l.paravertebralis dextra - X

• според l.parasternalis sinistra - ръба на ребрената дъга.
• по l.medialis anterior - на границата на 13-то разстояние от мечовидния процес до пъпа.
• по l.parasternalis dextra - с 2см. под ребрената дъга.
• по l.medioclavicularis dextra - ребрена дъга.
• според l.axillaris anterior dextra - X ребро.

Височина на чернодробна тъпота:

l.axillaris anterior dextra --- 10 cm.

l.medioclavicularis dextra --- 9cm.

l.parasternalis dextra --- 8см.

В точката на жлъчния мехур болката не се определя.

Симптомите на Ortner, Kare, Georgievsky са отрицателни.

Граници на далака:

Горен --- по l.axillaris anterior sinistra - горния ръб на IX ребро.

Долен --- по l.axillaris anterior sinistra - долния ръб на XI ребро.

Отпред --- с 1,5см. вляво от l.axillaris anterior sinistra X mr.

Ширината на далачната тъпота е 6 cm.

Урогенитална система.

Дневна диуреза - 1,5 литра. уриниране свободно, безболезнено, предимно през деня. Лумбална област без особености. Палпацията на бъбреците не се определя, болката при палпация липсва. Симптомът на Пастернацки е отрицателен. Бъбречните (ребрено-мускулни и костовертебрални) и уретералните (горни и долни) точки са безболезнени.

Невропсихично състояние и сетивни органи.

Съзнанието е ясно, настроението е добро, сънят е спокоен. Сухожилните и кожни рефлекси се предизвикват лесно, живи, без особености. Патологични рефлекси не са открити. Симптомите на Керниг и Бабински са отрицателни. Чувствителността на кожата се запазва напълно.

Шепотната реч се чува на разстояние до 6м. Зрението е намалено. Реакцията на зеницата на светлина е приятелска, директна, жива.

За да се изясни диагнозата и възможността за диференциална диагноза, е необходимо да се проведат допълнителни методи за изследване.

Допълнителни методи за изследване.

Общ кръвен анализ:

Хемоглобин --- 120 hl

Еритроцити --- 3,6 Т

Левкоцити --- 6,2 Gl

Еозинофили --- 2%

Базофили --- 0%

Пръчици.--- 2%

Сегменти.--- 76%

Лимфоцити --- 15%

Моноцити --- 5%

ESR --- 3 mmh

Заключение:

кръвен тест без особености.

Анализ на урината.

Цвят - светло жълт

Прозрачност - прозрачен

Относително тегло - 1022

Реакция Рн = 5.0

Протеин - не се открива

Микроскопия.

Еритроцити - 12 в пз.

Левкоцити - 3-4 на pz.

епител - не се открива

Оксолат - не

Заключение:

анализът на урината беше в нормални граници.

Заключение:

пароксизмално предсърдно мъждене, тахисистолна форма, хипертрофия на лявата камера, дистрофични промени в миокарда.

Анализ на изпражненията за яйца от червеи.

Заключение: Не са открити яйца на червеи.

Симптомокомплекс от патологични данни.

Наблюдаван пациент Чернета Елена Петровна, 71 години,

се оплаква от силна пароксизмална болка

зад гръдната кост, компресия, която се появява по време на физическо натоварване (обикновено ходене), задух, усещане за тежест в прекордиалната област, сърцебиене. Болен от 1 година; заболяването се свързва с прехвърлен през 1997 г. грип.

Обективно: по време на перкусия се определя изместването на границите на сърцето вляво, което се вижда и на рентгеновата снимка на гръдния кош. По време на аускултация се определя нарушение на сърдечния ритъм (предсърдно мъждене, тахисистолна форма).

На ЕКГ: признаци, характерни за хипертрофия на лявата камера, дистрофични промени в миокарда, предсърдно мъждене.

Всичко по-горе е симптомокомплекс от патологични признаци. Въз основа на това могат да се разграничат следните синдроми:

1. Болков синдром.
2. Синдром на дихателна недостатъчност.
3. Синдром на морфологични промени в миокарда.

защото тези синдроми могат да възникнат при редица заболявания, трябва да се направи диференциална диагноза с кардиалгия, възникваща при следните заболявания:

• Инфаркт на миокарда.
• ексудативен перикардит.
• Спонтанна ангина на Prinzmetal.

диференциална диагноза.

• Диференциална диагноза на симптомокомплекс от патологични признаци при наблюдаван пациент с ексудативен перикардит.

Ексудативен перикардит - възпалително заболяванеперикардна торбичка и външна обвивка на сърцето, придружени от натрупване на излив в перикардната кухина.

Честите симптоми са:

• Болка зад гръдната кост
• Недостиг на въздух при усилие
• Изместване на границите на сърдечната тъпота
• Приглушени сърдечни звуци

Но ексудативен перикардит се характеризира с:

• Тъпи, натискащи болки, често локализирани отляво на гръдната кост.
• Усещане за тежест в областта на сърцето, което се засилва по време на дълбоко вдишване и промяна в позицията на тялото.
• Нитроглицеринът не облекчава болката.

Намален апетит, суха кашлица, повръщане, субфибрилна телесна температура, левкоцитоза, ускорена СУЕ говорят в полза на наличието на възпалителен процес, какъвто не се установява при този пациент.

Обективни промени: разширяване на границите на сърдечната тъпота във всички посоки (при наблюдавания пациент границата на сърцето се разширява вляво); апикалният импулс не е определен; сърдечните звуци са заглушени и съчетани с триене на перикарда, което се слуша дълго време; характерно е наличието на парадоксален пулс, подуване на цервикалните вени, което липсва при наблюдавания пациент.

Данни за допълнителни методи:

• На радиографията: разширяването на сянката на сърцето, приближаващо се до формата на трапец в комбинация с чисти белодробни полета.
• На ЕКГ: елевация на ST сегмента, инверсия на Т вълната, нисък волтаж z.R.

Като се има предвид, че тези симптоми не са изразени при наблюдавания пациент, може да се изключи ексудативен перикардит.

• Диференциална диагноза на симптомокомплекс от патологични признаци при наблюдаван пациент с инфаркт на миокарда.

Инфарктът на миокарда е остро заболяване, причинено от появата на огнища на исхемична некроза в сърдечния мускул поради недостатъчен приток на кръв към него.

Честите симптоми са:

• Компресивна ретростернална болка, излъчваща се към лявата лопатка, задух, който се появява по време на физическо натоварване и психо-емоционално пренапрежение.
• Наличието на рискови фактори: появата на заболяването при хора над 40 години, чести стрес.
• Разширяване на границите на сърцето вляво.
• Глухота на тоновете.
• На ЕКГ: изместване на ST сегмента под изолинията, отрицателен z.T във V5-V6, aVL.

Но миокардният инфаркт се характеризира с наличието на три синдрома:

1. Болезнено: в типична (ангиогенна) форма, в началото на инфаркт на миокарда, има интензивна остра продължителна болка зад гръдната кост (при наблюдавания пациент болката зад гръдната кост е с натискащ характер), продължаваща повече от час ( до няколко дни), излъчваща се към лявото рамо, ръката, лопатката.

Болката не се спира от нитроглицерин (за разлика от този пациент), придружена от студена пот, страх от смъртта.

1. Сърдечно-съдов синдром: фокално увреждане и некроза на миокарда води до намаляване на инсултната мощност, колебания в кръвното налягане, което е придружено от характерни симптоми на кардиогенен шок: бледност на кожата, гадене, повръщане, припадък и загуба на съзнание. Могат да се развият признаци на централна циркулаторна недостатъчност: систоличен шум (поради относително неадекватно затваряне на митралната клапа в резултат на сърдечна експанзия), тахикардия, акроцианоза, задух, конгестия в белите дробове, бързо повишаване на венозното налягане, пристъп на сърдечна астма. Инфарктът на миокарда може да доведе до нарушение на възбудимостта и контрактилитета: екстрасистолия, брадикардия, тахикардия, предсърдно мъждене, частична или пълна блокада. Понякога се чува перикардно триене, ритъм на галоп (за 2-3 дни).
2. Резорбционно-некротичният синдром се появява в резултат на абсорбцията на продуктите на разпадане на исхемичната област на мускула, която се проявява:

• Треска (в рамките на 12-36 часа след появата на синдрома на болката);
• Левкоцитоза над 10-15 хиляди;
• ускорение на ESR;

ЕКГ промени:

1. Намаляване на Z.R под 5 мм. Или пълното му изчезване; появата на патологичен Z.Q (удължаване на повече от 0,33 s, дълбочина повече от 13 Z.R в това отвеждане).
2. Депресия на ST-сегмента (намалява при интрамурален инфаркт, повишава се при субендокарден).

При инфаркт се открива повишаване на активността на LDH 1, AST (аспартат аминотрансфераза), CPK (креатин фосфат киназа).

Чрез съпоставяне на оплакванията на пациента, анамнезата, обективен преглед и данни от допълнително изследване с класическа формаинфаркт на миокарда можем да изключим инфаркт на миокарда.

3.Диференциална диагноза на симптомокомплекс от патологични признаци при наблюдаван пациент с вариантна ангина пекторис.

Честите симптоми са:

• Ретростернална болка с компресионно-натискащ характер с ирадиация към лявото рамо, ръката, междулопаточната област.
• диспнея.
• Приглушени сърдечни звуци.

Но вариантната стенокардия се характеризира с появата на атака в покой, която по правило не е свързана с повишаване на метаболитните нужди на сърдечния мускул.

• Цикличността на болката: появата на атака през нощта или през деня.
• Обикновено висока толерантност към физическо натоварване.
• Промяна в ЕКГ: еволюция на сегмента (с депресия при наблюдаван пациент).
• Облекчаването на болката с нитратни препарати надхвърля 10 минути. И ефектът е малък.

Тъй като тези симптоми не са изразени при нашия пациент, трябва да се изключи вариантна ангина пекторис.

Клинична диагноза.

Въз основа на симптомокомплекса от патологични признаци на наблюдавания пациент и диференциалната диагноза можем да поставим следната клинична диагноза:

1. Основно заболяване: исхемична болест на сърцето, нарушение на сърдечния ритъм - предсърдно мъждене, тахисистолна форма.
2. Придружаващо заболяване: няма.
3. Усложнения: липсват.

Етиология и патогенеза на основното заболяване.

Основната причина за развитието на коронарна артериална болест е атеросклерозата на коронарните артерии на сърцето.

Рискови фактори за коронарна артериална болест:

• хиперхолестеролемия
• хиподинамия
• артериална хипертония
• затлъстяване
• пушене
• диабет
• невропсихичен стрес
• генетично предразположение от метаболитен тип

В патогенезата на ИБС се разграничават следните връзки:

1. Морфологично (атеросклеротично) увреждане на коронарните артерии.
2. Функционален тропизъм за коронарен спазъм.
3. Промени в кръвта - повишаване на активността на системата за кръвосъсирване.
4. Способността на сърцето да се съкращава с изразен систолен и диастоличен ефект.
5. Състояние на венозно връщане към сърцето.

Понастоящем основните причини за всички аритмии са нарушения на образуването на импулс в сърцето, нарушение на проводимостта на импулса, както и комбинация от тези нарушения. Повишеният автоматизм на специализирани миокардни клетки, разположени извън синусовия възел (ектопични огнища на автоматизма), води до образуването различни видовеекстрасистоли, пароксизмални тахикардии (първият основен механизъм на тяхното образуване). Вторият механизъм на тяхното образуване е повторното влизане и кръговото движение на импулса. В допълнение, колебанията (малки колебания в трансмембранния потенциал на покой, следи от потенциали, локални потенциални разлики) могат да доведат до развитие на пароксизмална тахикардия.

Различни причини (исхемия, дистрофия, възпаление) водят до нарушаване на пропускливостта на клетъчната мембрана и следователно до нарушаване на йонния състав на миокардните клетки, което води до електрофизиологични механизми на сърдечни аритмии.

Повечето чести заболяванияпридружени от следните нарушения:

• Органични (ИБС, сърдечни дефекти, хипертония, миокардит);
• Токсичен (интоксикация със сърдечни гликозиди, симпатикомиметици, кофеин и др.);
• Хормонални (с тиреотоксикоза, микседем, феохромоцитом);
• Функционални (неврогенни, спортни);
• По време на хирургични интервенции;
• С аномалии в развитието на сърцето (WPW синдром и др.);

Лечение и профилактика.

Терапията трябва да бъде насочена към:

1. Елиминиране на рискови фактори - артериална хипертония, нарушения на липидния метаболизъм, затлъстяване, липса на физическа активност, вредни навици.
2. Нормализиране на работата и почивката на пациента.

От лекарствената терапия се използват следните групи лекарства:

• Увеличаване на доставката на кислород към сърцето:

1. Средства, които подобряват кръвообращението и метаболизма на миокарда:

• Нитроглицерин
• Дългодействащи форми на нитроглицерин (нитронг, сустак)

2. Миотропни коронолитици:

А) класически спазмолитици

• Папаверин.
• Дибазол.

B) Диметилксантини:

• Еуфилин.
• Тенисал.

• Средства, които намаляват нуждата от миокарден кислород:

а) Бета-блокери:

• анаприлин

b) Ca 2+ антагонисти:

• верапамил
• нифедипин

• Средства, които подобряват микроциркулацията

• Никотинова киселина
• Трентал

Диетата на пациента също е важна.

• Rp: табл.Нитроглицерин 0.0005 N 40

да signa. 1 табл. за сублингвален прием.

• Представител: Tab. Нитросорбиди 0,0005 N 50

Д.С. 1 табл. 2 пъти на ден.

• Представител: Tab. Анаприлин 0,02 N 20

Д.С. 1 табл. 3-ти ден.

• Представител: Сол. Папаверини хидрохлорид 2% - 2 мл

Д.т.д. N 10 в ампулис

S. За 2ml vm 2 пъти на ден.

• Rp: Tab. Целаниди 0,00025 N 30

Д.С. 1 табл. 1-2 стр. в един ден.

• Представител: Сол. Глюкоза 5% 400.0

Д.т.д. N 2 във флакони

S. за венозна инфузия.

Дневници.

Оплаква се от притискаща болка в областта на сърцето, задух в покой и при физическо натоварване, чувство на дискомфорт в гърдите. Сънят е спокоен, изпражненията са редовни, уринирането е редовно. Обективно: кожата и лигавиците са бледи. В белите дробове дишането е везикуларно, задухът в покой се притеснява. Границите на относителната тъпота на сърцето се изместват наляво. Сърдечните звуци са заглушени. Чува се систоличен шум във всички точки, предсърдно мъждене, тахикардия. Стомашно-чревен тракт: коремът е мек, безболезнен при палпация. Черният дроб и далакът не се палпират. Продължете предписаната терапия. Представител: Tab. Анаприлини 0,04 N 20 Д.С. 2 табл. 3-ти ден Представител: Tab. Кордарони 0,02 N 40 Д.С. 1 табл. 3-ти ден Представител: Tab. Нитросорбиди 0,01 N 10 Д.С. 1 табл. под езика с поява на притискаща болка зад гръдната кост. Състоянието на пациента не е задоволително. Пациентът се оплаква от притискаща болка зад гръдната кост; задух, който се появява по време на физическо натоварване. Сърдечните звуци са заглушени. Леко намаляване на систоличния шум, тахикардия, предсърдно мъждене. Везикуларно дишане по цялата повърхност на белите дробове. Коремът е мек и неболезнен при палпация. Черният дроб и далакът не се палпират. Продължете предписаното лечение.

температурен лист.

До живот:

благоприятен.

За възстановяване

: благоприятно при спазване на режима и предписаната терапия.

За работоспособност

: неблагоприятно - избягване на прекомерна физическа активност.

Пациент Чернета Елена Петровна, на 71 години, е приета в кардиологичното отделение на градската болница N9 на 11 март 1998 г. с оплаквания от силна пароксизмална болка зад гръдната кост с компресиращ характер, която се появява по време на физическо натоварване, постоянен задух, чувство на тежест зад гръдната кост, сърцебиене.

Болката се облекчава с нитроглицерин в рамките на 5-10 минути.

От анамнезата е известно, че пациентът страда от коронарна болест на сърцето от 1997 г., заболяването е свързано с грип. Досега не е лекувана, обърнала се е към спешното отделение към местния лекар, спешно е хоспитализирана в кардиологичното отделение.

Обективно: състоянието при постъпване е незадоволително, кожата е бледа, върховият удар се определя в V междуребрие вляво от L. Medioclavicularis sinistra. Границите на сърцето са изместени наляво. Аускултативно: приглушени сърдечни тонове, систоличен шум, тахиаритмия. Пулс - 120 удара в минута.

НА ЕКГ: пароксизмално предсърдно мъждене, тахисистолна форма, хипертрофия на лявата камера, дистрофични промени в миокарда.

Въз основа на анамнезата, както и обективни и допълнителни методи на изследване, пациентът е диагностициран с коронарна артериална болест, предсърдно мъждене, тахисистолна форма.

В клиниката на пациента е предписано следното лечение:

• Анаприлин - 0,01 g, 2 табл. 3р. в един ден.
• Кордарон - 0,2 g, 1 табл. 2-3 стр. в един ден.
• Нитросорбид -0,01 g, 1 табл. под езика по време на пристъп на ангина пекторис.
• Целанид - 0,25 mg. 1 табл. 1-2 стр. в един ден.
• Нитроглицерин -0.0005g. 1 табл. под езика.
• Глюкоза - 400 ml венозно
• Таблица № 15.
• Половин почивка на легло

По време на престоя в болницата състоянието на пациента се подобрява. Пристъпите на стенокардия не се притесняват, задухът и слабостта са намалели, има намаляване на сърдечната честота.

• Нитроглицерин 1 табл. под езика за облекчаване на пристъпи на ангина.
• Celanide 1 табл. 2 стр. в един ден.
• Спазване на режима на работа и почивка.
• Наблюдение на местния терапевт.

ЛИТЕРАТУРА.

• F.I. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ" Москва "Медицина" 1990г.
• В.В. Мурашко "ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ" Москва "Медицина" 1987г.
• М.Д. Машковски "МЕДИЦИНИ" Москва "Медицина" 1994г.

Сестринският процес в клиниката е метод на системна професионална грижа за пациентите, която последователно се извършва от квалифицирана медицинска сестра. Неразделна част от този процес е създаването и попълването на сестринското досие на пациента (медицинско досие).

По време на сестринския процес се създава база данни с необходимите данни за пациента. Установяват се потребностите му от медицински грижи, въз основа на които се формира план за обслужване на пациента и неговото изпълнение. В хода на медицинския процес и в частност сестринските грижи се определя ефективността на избрания план и дали медицинското обслужване на пациента е постигнало целта. Тоест, първо пациентът се изследва и диагностицира, след това персоналът на клиниката, предоставящ медицински услуги на пациента, планира хода на лечебния процес, след това приетият в този случай план действително се изпълнява и след това персоналът на клиниката оценява резултатите .

Крайният резултат от сестринския процес е документирането на констатациите в сестринската история на пациента.

Какво е сестринска история

Сестринската история на пациента всъщност е правен документ, който отразява самостоятелното изпълнение на професионалните дейности на медицинската сестра в рамките на нейната специализация. Основната цел на медицинската история на медицинската сестра е да наблюдава работата, която извършва медицинската сестра, да демонстрира как тя изпълнява плана за лечение в областта на грижата за пациента и препоръките на лекарите в областта на лечебния процес, да анализира качеството на сестринството грижа и оценка на професионализма на медицинската сестра. сестрински история на заболяванетопациент, попълнен от медицинска сестра - документ, който гарантира качеството и безопасността на медицинското обслужване в клиниката.

Етапи на попълване на сестринска история на заболяването в клиниката

Първата стъпка при попълването на сестринската история на пациента е събирането и регистрирането на информация за текущото здравословно състояние на пациента, приет в клиниката. Целта на този етап е да се намери връзката между получените данни, което ще помогне за по-точна оценка на здравословното състояние на пациента по време на посещението му при лекаря. Източници на данни за попълнената от медицинската сестра сестринска история в този случай могат да бъдат както самият пациент, така и членове на семейството му или околните, или членове на медицинския екип - ако пациентът е бил транспортиран с линейка. Медицинският картон или друга медицинска документация на пациента, ако има такава, може да служи като източник на данни за медицинската история на медицинската сестра.

Разпитът на пациента за медицинската история на медицинската сестра се извършва по определена схема: първо сестрата трябва да изясни паспортните данни и друга лична информация на пациента (къде и от кого работи, къде живее), след това да разбере оплакванията на пациента и ги детайлизира. Медицинската сестра събира анамнеза за заболяването и провежда обективен преглед на пациента. Тя въвежда цялата получена информация в сестринската история на пациента, която се попълва в клиниката. Появата на сестринската история на всяка клиника може да бъде различна, проектирана специално за профила на нейната работа.

Ориз. 1. Примерен изглед на сестринска история, попълнена от медицинска сестра

Нюансите на получаване на информация за попълване на сестринска история на заболяването

Определянето от какво се оплаква пациентът дава на медицинската сестра представа за проблемите на пациента. Въпреки това, когато интервюира пациент, медицинската сестра трябва да помни, че той не винаги е в състояние ясно и ясно да разкаже за състоянието му, следователно, когато задава въпроси на пациентите, медицинската сестра трябва да вземе предвид неговата възраст и образование. При интервюиране е по-добре медицинската сестра да избягва да задава въпроси на пациентите във форма, която дава отговор „да“ или „не“, тъй като това в крайна сметка може да създаде изкривена представа за истинското състояние на нещата.

Необходимите данни за медицинската история на медицинската сестра включват следното:

• периодът на поява на заболяването и симптомите, с които е започнало;
• колко внезапно е било началото;
• колко динамично са се развили симптомите на текущото заболяване и дали пациентът е развил нови симптоми;
• как се чувства пациентът непосредствено преди посещението в клиниката.

Освен това е наложително да се интересувате от хода на заболяването за дълъг период от време - това може да позволи на лекарите да се съсредоточат върху потенциалните проблеми на пациента.

ВАЖНО!
Значителна стъпка в получаването на информация за пациента за медицинската история на медицинската сестра е установяването на какви изследвания е извършил пациентът и какви резултати са получени от тези изследвания. Необходими са и възможно най-много данни за предишното лечение: какви лекарства са използвани, в каква дозировка, как са повлияли на пациента и каква е била тяхната поносимост.

Когато провежда проучване, медицинската сестра трябва стабилно да контролира хода на разговора с пациент с помощта на водещи въпроси, тъй като пациентите често фокусират вниманието си върху подробности, които в този случай са незначителни.

При попълване на сестринската история на заболяването е необходимо да се вземе предвид историята на живота на пациента - от периода на детството и училищна възрастпреди началото на трудовата дейност, - и претърпените от тях заболявания. Важно е също при какви условия работи пациентът, как се храни, какъв начин на живот предпочита да води, дали пуши и в какви количества пие алкохол, дали е алергичен към нещо. В някои случаи е важно да се изясни какви заболявания са имали роднините на пациента. Установяването на всички тези факти и въвеждането им в сестринската история, попълнена от медицинската сестра, може да бъде важно за разпознаване на заболявания и съставяне на план за по-нататъшно лечение на пациента.

Медицинска история на медицинска сестра - актуална практика на използване

Светлана Типкова, главна сестра на АО болница"Медицина" (клиника на академик Ройтберг)

Относно компанията.Клиника АД "Медицина" - медицински център, който предоставя на пациентите комплексна високотехнологична медицинска помощ.

В нашата клиника една от основните функции на медицинската сестра е отчитане на лекарствата и отписване на лекарства в в електронен форматв специални компютърна програмаклиника „Медицински Информационна система". Медицинските сестри отписват лекарства в специален раздел „Отчитане и отписване на лекарства“. Цялата история на отписването се съхранява в електронен вид и е на разположение на лекарите.

Обръщам внимание и на факта, че списъците и листовете за изпълнение на медицинските назначения от медицинските сестри се съхраняват само в електронен вид. Разбира се, те се дублират на хартия и се архивират в медицинската история на пациента. Попълването на сестринската история на пациента се извършва под формата на така наречените чек листове.

Алгоритъм за получаване на преводи на смени в медицински пост в болница

Алгоритъмът за получаване и прехвърляне на смени в медицински пост е следният: медицинските сестри прехвърлят смени една на друга според състоянието на пациента. Това се прави до леглото на пациента, така че контролният лист се попълва както ръчно, така и електронно. Основните позиции, които се разглеждат са идентификацията на пациента – това е масова практика в нашата клиника.

Преминаваща медицинска сестра:

• представя на пациента нова медицинска сестра, която е дошла да го замести;
• представя лист за наблюдение на пациента;
• прави кратък устен доклад за конкретен пациент през изминалия ден: съобщава накратко неговата диагноза, основните проблеми през изминалия ден и какво трябва да се направи от текущите дела за следващия ден, например някаква диагноза, някои вече назначени изследвания, превръзки и др.

Медицинските сестри, предаващи и приемащи, провеждат съвместен преглед на пациента за наличие на раневи секрети, физиологични секрети, тоалетна, външен вид на пациента, оценяват оплакванията на пациента, изследват превръзките, дренажите, катетри, интравенозни, уринарни, централни и др. ако има колостоми, тогава колостоми вкл. Те също така извършват проверка на отделението за наличие на цялата необходима и работоспособност на оборудването. Това са главно конзоли, където се подават газове, тонометри, ако има такива, глюкомери, ако пациентът трябва да следи гликемичния профил през деня и др.

инструментални изследвания и др. Подават си един на друг лист с уговорени часове, данните за които са в медицинската история на сестрата. Ако има лекарства, които са се променили през предходния период, те също гласят това.

Контролният списък за медицинско досие на медицинската сестра също отразява допълнителни форми на сестринска документация, необходими за попълване:

• план за безопасност за пациенти с висок риск от падания през деня, тъй като в динамика през целия период на престоя на пациента в болницата, състоянието му може да се промени. Степента на тежест може да се променя, така че рисковете от падане според нашите правила за безопасност се наблюдават ежедневно от медицински сестри;
• следи се графика на болката - скала за определяне на болката по VAS от 1 до 10;
• предотвратяване на рани от залежаване при критично болни пациенти. Ако се появят рани от залежаване, те се фотодокументират и снимките се прилагат към контролния лист в медицинската история на медицинската сестра;
• общоприет температурен лист;
• хемодинамични параметри - пулс, дишане;
• храненето на пациента, ако се е променило, това също е посочено в контролните списъци;
• разпит на пациента, неговите желания.

Това е подробен алгоритъм за приемане и предаване на смени в медицински пост в болница. Попълването на такава медицинска история от медицински сестри се извършва ежедневно. Контролен списък за попълване на историята на кърменето на пациента преди операция.

Този алгоритъм за приемане и предаване на смени в медицински пост изисква попълване на контролен лист както от анестезиолог, така и от медицинска сестра. Както болничната сестра, която ражда пациент, тоест изпраща го в операционната, транспортира, така и сестрата, която приема. Съгласно този попълнен контролен списък от историята на кърменето на пациента се извършва прекъсване, което ние също включваме в целите за безопасност на пациента преди операцията. Задължителна е идентификацията на пациента, проверка на функционирането на цялото оборудване в операционната зала: анестезиологичен апарат, пулсов оксиметър, всички хирургични устройства, имплантируеми устройства и др.

Идентификацията на пациента се извършва по следния начин: фамилия, собствено име, бащино име, година на раждане, номер на медицинския картон на медицинската сестра. Самият пациент участва в първата идентификация преди анестезия. След попълване на този контролен лист от медицинската история на пациента, в предоперативната зала се сканира гривната на пациента, на която се съхранява информация за него.

Благодарение на това ние фиксираме часа на пристигане на пациента в операционната зала, проверяваме неговата идентификация с медицинската история и диагноза на сестрата и го насочваме за операция.

Работата на медицинска сестра, изпълнението на всички етапи от сестринския процес включва регистриране на нейните действия в медицински документ, наречен сестринска медицинска история.В много страни по света то е законово одобрено, както и медицинската история на заболяването. У нас, във връзка с реформата в здравеопазването и сестринството, се работи за създаване и законово утвърждаване на статута на сестринската история като самостоятелен медицински документ.

Сестринската история на заболяването трябва да стане официален запис на професионалната дейност на медицинската сестра, което ще позволи:

• следи за изпълнението на плана за сестрински грижи;
• извършва разумен анализ на работата на медицинска сестра, сестринската служба на отделението и лечебното заведение;
• определят отговорността за качеството на медицинското обслужване на всички участници в лечебно-диагностичния процес: лекар, медицинска сестра, пациент, семейство, общество;
• повишаване на гаранциите на дадено лице, неговото семейство по отношение на качеството, ефективността и безопасността на медицинската помощ;
• да оцени нивото на професионализъм на медицинска сестра;
• да защитава медицинската сестра при неоснователни претенции към нейния труд, знания, умения и способности; дават правна оценка при констатирани нарушения;
• сравняват подобни клинични случаи от сестринската практика, обобщават получените данни, извършват аналитична и статистическа обработка на информацията;
• да произвежда научни изследвания в областта на клиничното сестринство.

Историята на случая включва регистрация на всички етапи от сестринския процес и се състои от следните раздели: заглавна страница, записи на данни от прегледи (въпросник и преглед), записи на резултатите от лабораторно и инструментално изследване на пациента, диагностика на основните му проблеми , план за сестрински грижи, посочващ цели и задачи, наблюдение в дневник на сестрински грижи, анализ на изпълнението на плана.

Сестринските модели са основата за планиране и предоставяне на сестрински грижи. Самият сестрински процес е само метод на логическо мислене и практиката трябва да се основава на някакъв модел. Моделът идентифицира онези компоненти на сестринските грижи, които могат да се прилагат универсално, дава основната насока за действията на медицинската сестра. Изграждането на работата на медицинска сестра по произволен модел помага да се идентифицират всички индивидуални характеристикипациент и да му помогнете най-ефективно при болестта. Прилагането на сестринския процес без установен и обяснен модел, върху който да се гради практиката, може да доведе до разединение в съвместните дейности на членовете на сестринския екип.

В продължение на много векове съществува медицински модел, но той е фокусиран върху болестта, когато знанията, уменията и опита на лекаря са насочени към поставяне на диагноза и лечение. Развитието на медицината, преразглеждането на възгледите за мястото и ролята на медицинската сестра в системата на здравеопазването, формирането на сестринството като независима професия доведе до създаването на модели, чието прилагане би позволило да се развие не само теорията, но също и практиката на кърмене.

Моделът на кърмене трябва преди всичко да вземе предвидспецифичните условия на страната, за която се разработва: принципите и целите на системата на здравеопазването, нейното състояние; демографски показатели; социално-икономическо състояние на обществото; доминиращи морални и етични принципи, култура.

Моделът на кърмене трябва да бъде ориентиранна

човек, а не просто болест; за запазване на човешкото здраве, подобряване на качеството на живот и независимост от болести; да се определи реакцията на човек, неговите роднини, семейство към заболяване; до нарушени нужди и възникващи проблеми; за решаване на проблеми, свързани със здравето на човек, семейство, групи от хора и общество.

Теоретиците на сестринските грижи разграничават три основни групи сестрински модели: модели за развитие, системни модели и интерактивни модели на сестрински грижи |Aggleton R., Chalmers H., 1987|.

Модели на развитиефокус върху процесите на растеж, развитие и съзряване. Те подчертават промените, които настъпват в определена фаза от живота на човека (етап, период, ниво), в процеса на заболяването и в процеса на оказване на сестрински грижи. Моделите на развитие се основават на необходимостта от оказване на сестрински грижи, когато пациентът е болен и заболяването нарушава процесите на развитие и живот на човека. Целта е максимизиране на човешкия растеж и развитие. Пример за модел на развитие е моделът на Ерик Ериксън (1963), Ейбрахам Маслоу (1970).

Системни модели твърдят, че сестринските грижи са необходими, когато има дисбаланс между функционирането на всички системи човешкото тялои околната среда – биологични, физиологични и социални фактори. При тези модели сестринските грижи са необходими за възстановяване на условията на баланс между тези системи и за улесняване на адаптацията на пациента. Системните модели се фокусират върху човека като отворена система, която се влияе от околната среда, в процеса на взаимодействие с която човек се стреми към баланс между вътрешни и външни сили. Целта на тези модели е да разглеждат пациента като цяло, а не като сбор от части. Примери за системни модели са тези на Вирджиния Хендерсън (1966), Бети Нюман (1995), Калиста Рой (1991).

AT интерактивни модели Кърменето набляга на взаимоотношенията между индивидите. Тези модели се фокусират върху индивида като активен участник, както и върху неговото себевъзприятие, самооценка, способност за общуване и изпълнение на определени роли. Сестринската помощ е необходима само в случаите, когато самовъзприемането на индивида (например изпълнението на ролите), свързано със здравословното състояние, не може лесно да се адаптира. Целта е да се постигне здравословно състояние чрез терапевтично взаимодействие, т.е. терапевтична (лечебна, лекуваща) връзка между медицинска сестра и пациент. Пример за интерактивни модели на кърмене са моделите на Хилдсгард Пеплау (1952), Имоджен Кинг (1981).

Всеки модел за кърмене има своите предимства. Стратегията за сестринска интервенция зависи от вида на използвания модел, тъй като той изразява типа информация, необходима за оценка и грижа за пациента. В практиката по-често се налага използването на комбинация от различни модели, в зависимост от задачите на сестринските грижи и реалните условия. Приложението на модела в сестринството, в зависимост от приоритетите, допринася за по-ефективно използване на сестринския процес.

Медицината е пълна с различни специфични термини и понятия, които са ясни само на медицинския персонал. Един обикновен човек просто не може да ги знае всички. Затова в тази статия искам да говоря за това какво е сестринска история.

Относно концепцията

На първо място е необходимо да се разберат термините, които доминират в тази статия. И така, какво е сестринска история? На първо място, това е важен медицински документ, който никой не трябва да забравя (както пациентът, така и самият здравен работник). Що се отнася до основната цел, този документ трябва да отразява напълно всичките пет етапа по отношение на един пациент.

Относно етапите

Както бе споменато по-горе, за да бъде правилно попълнена сестринската история, здравният работник трябва да премине през пет основни етапа със своя пациент.

1. за пациента и неговото здравословно състояние. Тук ще бъдат посочени име, възраст, пол на пациента. Както и данни от преглед, лабораторни и инструментални изследвания (ако има такива).
2. Следващият не по-малко важен етап е формулирането и дефинирането на основните (разбира се, свързани със здравето).
3. Третият етап е компетентното съставяне на план за сестрински интервенции, който се основава на приоритета на проблемите на пациента. В същото време медицинската сестра трябва да си постави и краткосрочни и дългосрочни цели.
4. Четвъртият етап: изпълнението на плана както предписано от лекаря, така и самостоятелно (подготовка за изследване, термометрия и др.).
5. Най-важният етап: анализ на реакциите на тялото на пациента към сестрински интервенции. В този случай критериите са както обективни (нормализиране на телесната температура, подобряване на лабораторните изследвания), така и субективни показатели (нормализиране на съня, намаляване на болката).

Декор

Струва си да се каже, че сестринските грижи (както и друг раздел от медицината, като хирургия или педиатрия) трябва да бъдат попълнени в съответствие с всички правила. Така че, медицинската сестра трябва да спазва специалните изисквания за изпълнение на този документ:

1. Всички редове трябва да бъдат попълнени с чист, равен и четлив почерк.
2. Не забравяйте да спазвате стриктно формуляра, чрез който се попълва историята на кърменето.
3. Изказванията трябва да са кратки и точни, изводите – логични.
4. Информацията, показана в медицинската история на заболяването, трябва да бъде възможно най-богата и пълна.
5. Документът трябва да е чист.

След като бъде попълнена сестринската история, този документ се поддържа от папка с други документи, свързани с конкретен пациент.

Пример

В тази статия бих искал също така да разгледам грубо как може да изглежда сестринската медицинска история за терапия. Така че си струва да се каже, че се попълва според установения формуляр, често всички въпроси се отпечатват и медицинската сестра може само да запише отговорите на тях. В същото време медицинската сестра трябва да състави план за собствената си работа, тоест специални медицински мерки за отделен пациент. Така че може да бъде таблица с приблизително следния формат:

Във всяка клетка медицинската сестра трябва да въведе пълни подробности за това какво трябва да се направи и какво е направено по отношение на пациента. Крайната цел на този документ е да сравни предварително поставените цели и резултатите от сестринските грижи за пациента. Струва си да се каже, че въз основа на тези данни може дори да се коригира лечението на пациента от неговия лекар.

препис

1 Регионална държавна бюджетна образователна институция "Томски основен медицински колеж" Разгледано и одобрено на заседанието на CMC "Обща медицина" N.I. Гречишников 2014. СЕСТРИНСКИ СЛУЧАЙ PM 02 „Участие в лечебно-диагностичните и рехабилитационните процеси” МДК „Сестрински грижи при различни заболявания и състояния” Секция 4 „Сестрински грижи при инфекциозни болести” по специалност: „Медицински сестри” Изпълнява се от студент от: Курсова група Отдели: Медицинска сестра Пълно име Проверено от учителя Оценка Томск 2014 г

2 Паспортна част Пълно име на пациента Пол Възраст Място на пребиваване Място на работа, обучение, професия и длъжност Дата на постъпване в болницата Отдел Субективен преглед Оплаквания на пациента при постъпване Оплаквания на пациента в деня на лечението (в момента) Медицинска история Кога заболяването е започнало (дата или възраст) Как е започнало заболяването (причини, първоначални симптоми) Как е протекло заболяването Лечение и неговата ефективност (колко често е имало обостряне на хронично заболяване, къде и с какво е било лекувано, помогнало ли е лечението ) 2

3 Проведени изследвания (избройте какви изследователски методи са извършени на пациента) 1. Лаборатория 2. Инструментална Медицинска диагностика Сестринска диагноза (оплаквания на пациента) Анамнеза Алергична история (отбележете наличието на необичайни реакции към храна, лекарства, животни, растения) Епиданамнеза : Контакт с болни хора и животни Географска история (къде сте напуснали този район): Социални и битови условия (комфортно жилище или не, състав на семейството, брой хора в този район) История на храненето (къде се хранят, какво използват по време на ден) Пиене на преварена вода и мляко Хигиенни умения Правили ли сте манипулации, операции, кръвопреливане, лечение на зъби през следващите 6 месеца История на живота: Къде сте родени, как сте израснали и се развивали 3

4 Минали инфекциозни заболявания Ваксинации Наследственост (колко близки роднини страдат, ако са починали от какво) Хронични огнища на инфекция Лоши навициОбективно изследване (преглед на пациента) Състоянието на пациента: задоволително, средно тежко, тежко (подчертайте) Способността на пациента да общува да / не (подчертайте) Говор: нормален, нарушен, липсва (подчертайте) Слух: нормален, намален, липсва (подчертайте) ) Зрение: нормално нарушено, отсъстващо (подчертано) Съзнание: ясно, объркано, отсъстващо (подчертано) Положение в леглото: активно, пасивно, принудено (подчертано) Височина Телесно тегло ИТМ Температура Телосложение: нормостенично, хиперстенично, астенично (подчертано) Психологичният статус на пациента (наличие на гърчове, възбуда, заблуди, халюцинации, памет, логика, представяне на мисли, последователност на разсъждения) Нервна системаСън: нормален, неспокоен, безсъние (причина) Продължителност на съня Нарушение на походката Дихателна система Форма на гръдния кош: Брой дихателни движения: Тип дишане: Характер на диспнеята: експираторна, инспираторна, смесена Наличие на кашлица (суха, мокра) Наличие на храчки ( гноен, серозен, пенлив, с кръв) Наличие на хрипове: 4

5 Сърдечно-съдова система Пулс (синхронизъм, ритъм, честота, пълнене, напрежение) АН на дясната ръка АН на лявата ръка Състояние на кожата и лигавиците Цвят (хиперемия, бледност, цианоза, жълтеница) Тургор, влажност Оток Дефекти (белези) Лимфна система Изследване лимфни възли (размер, подвижност, еластичност, болка) Мускулно-скелетна система Деформация на скелета (изкривяване на гръбначния стълб): да / не (подчертано) Деформация на ставите: да / не Обхват на движение: Мускули: Храносмилателна система Апетит: непроменен, намален , отсъстващо, увеличено, изкривено (подчертайте) Хранителни характеристики: Гълтане: не е трудно, трудно (подчертайте) Зъби: Език: Фаринкс (арки, сливици, задната част на гърлото) Повръщане: Изпражнения: консистенция, мирис, примеси, честота Форма на корема: увеличаване на обема: асиметрия, метиоризъм, асцит (подчертайте) Участие на корема в акта на дишане да / не Отделителна система Уриниране: свободно, затруднено, болезнено, бързо 5

6 Урина: цвят, прозрачност, примеси План за грижа 1. Режим: 2. Тип диета: ATS, SHD, IAP, NBD, NKD (подчертано) Хранене (брой пъти) Самостоятелно или с помощта (подчертано) Пиене на течности (брой пъти) ограничение за извършване на движения 3. Основни човешки потребности (подчертайте нарушенията) Дишайте, яжте, пийте, отделяйте, движете се, поддържайте кондицията си, поддържайте температура, спете, почивайте, обличайте се, събличайте се, бъдете чисти, избягвайте опасности, общувайте, работете. Нужда 1. Нормално дишане. Проблем на пациента Карта на сестринския процес Цел на сестринската интервенция План на сестринската интервенция 2. Адекватен прием на храна и течности. 3. Изолиране на отпадните продукти от тялото. 4. Движение и 6

7 поддържане на желаната позиция на тялото. 5. Безопасност на пациента и неговата среда. 6. Поддържане на телесна температура 7. Почивка и сън. 8. Спазване на хигиената на тялото, грижа за външния вид. 9. Способности и възможности за активно общуване. 7

8 10. Да вършиш работа, която носи удовлетворение. Ежедневен дневник за наблюдение Дата, t 0, NPV, BP, Pus. Оплаквания, състояние на съзнанието и психиката, данни от обективно изследване в деня на лечението Манипулации на грижата, режим, диета, ефект от лечението, поносимост на лекарствата 8

Регионална държавна бюджетна образователна институция "Томски основен медицински колеж" ДНЕВНИК за практика MDK 01.01. Пропедевтика на клиничните дисциплини Раздел „Диагностика на заболяванията на терапевтичния

СЕСТРИНСКА КАРТА на стационар (схема) Отделение Отделение Видове транспорт: на количка, на стол, може да върви (подчертано) Кръвна група Резус принадлежност Индивидуална непоносимост

СЕСТРИНСКА ИСТОРИЯ (индивидуална задача) СЪДЪРЖАНИЕ: 1. Заглавна страница на сестринска история. 2. Субективен преглед. 3. Обективно изследване. 4. Лабораторни и инструментални данни

Сестринска карта (образователна) на стационарен. Име на лечебното заведение Дата и час на постъпване Дата и час на изписване Отделение Отделение Преместен в отделение Леглодни Видове транспорт:

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ДЪРЖАВЕН БЮДЖЕТ ПРОФЕСИОНАЛНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ "МЕДИЦИНСКИ КОЛЕЖ 2" КАРТА НА СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ ИНДУСТРИАЛНА ПРАКТИКА PM. 02 „Участие в лечението и диагностиката

Учебна документация за осъществяване на сестринския процес I. Заглавна страница Име на лечебното заведение Дата на постъпване Отделение Отделение Непоносимост към лекарства Минали заболявания:

САНКТ ПЕТЕРБУРГ ДЪРЖАВНА БЮДЖЕТНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА СРЕДНО ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ "МЕДИЦИНСКИ ТЕХНИЦИУМ 2" КАРТА ЗА СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ ИНДУСТРИАЛНА ПРАКТИКА PM 02. "Участие

Попълнена карта за кърмене на лежащо болния пациент >>> Попълнена карта за кърмене на лежащо болния пациент Попълнена карта за кърмене на лежащо болния пациент Тип повръщане: не се наблюдава повръщане.

Регионална държавна бюджетна образователна институция "Томски основен медицински колеж" ДНЕВНИК за трудова практика MDK 05.01 Медицинска и социална рехабилитация PM 05. Медицински и социални

САНКТ ПЕТЕРБУРГ ДЪРЖАВНА БЮДЖЕТНА ПРОФЕСИОНАЛНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ "МЕДИЦИНСКИ ТЕХНИЦИУМ 2" Карта за сестрински грижи PM.02 "Участие в медицински диагностични и рехабилитационни процеси"

Регионална държавна бюджетна професионална образователна институция "Бийски медицински колеж" (KGBPOU "BMK") ДНЕВНИК за практика "Диагностика в гинекологията". Раздел 2 „Диагностика на заболяванията

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ДЪРЖАВЕН БЮДЖЕТ ПРОФЕСИОНАЛНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ "МЕДИЦИНСКИ КОЛЕЖ 2" КАРТА НА СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ ИНДУСТРИАЛНА ПРАКТИКА PM. 02 МДЦ 02.01 „Сестрински грижи

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ДЪРЖАВЕН БЮДЖЕТ ПРОФЕСИОНАЛНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ "МЕДИЦИНСКИ КОЛЕЖ 2" КАРТА НА СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ ИНДУСТРИАЛНА ПРАКТИКА PM. 03 MDK. 03.01 "Основи на реанимацията"

ПЪЛНО ИМЕ. студент(и) ... Специална сестринска група ... Условия за наблюдение ... Карта за наблюдение на сестрински пациент Медицинска организация ... Отдел ... Отделение ... Пълно име ... Пол ... Възраст

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ДЪРЖАВНА БЮДЖЕТНА ПРОФЕСИОНАЛНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ "МЕДИЦИНСКИ ТЕХНИЦИУМ 2" КАРТА ЗА ПРОИЗВОДСТВЕНА ПРАКТИКА ЗА СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ PM.03 MDK.03.01 ОСНОВИ НА РЕАНИМАТОЛОГИЯТА

Държавна бюджетна образователна институция за средно професионално образование "Горячеключевской медицински колеж" на Министерството на здравеопазването Краснодарски крайКАРТА ЗА БЪРЗА ПОМОЩ

ХАРКОВ НАЦИОНАЛЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ КАТЕДРА ПО ВЪТРЕШНИ БОЛЕНИ 3 Ръководител на катедрата по вътрешни болести 3 Преподавател /дата на предаване на историята на болестта на преподавателя за проверка/ ИСТОРИЯ НА СЛУЧАЯ

Държавна автономна професионална образователна институция на Тюменска област "Тюменски медицински колеж" ДНЕВНИК ЗА СТАЖ PP PM.03 MDK 03.01. ОСНОВИ НА РЕАНИМАТОЛОГИЯТА Специалност

Наименование на лечебното заведение СЕСТРИНСКА КАРТА (УЧЕБНА) НА ОБЗОРНИЯ ПАЦИЕНТ дете Пол Възраст (пълни години, за деца под 1 година - месеци, за деца под 1 месец - дни) Постоянно местоживеене

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС ГРОДНЕНСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ ПЛАНОВЕ И КОНТРОЛНИ ВЪПРОСИ ЗА ПРАКТИЧЕСКИ УПРАЖНЕНИЯ ПО ПРОПАДЕВТИКА НА ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ ЗА СТУДЕНТИ

Държавна автономна професионална образователна институция на Тюменска област "Тюменски медицински колеж" ДНЕВНИК ЗА СТАЖ PP MDK 02.01. Сестрински грижи при различни заболявания

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация Министерство на здравеопазването на Кировска област KOGBOU SPO "Кировски медицински колеж" Карта за динамично наблюдение на пациента в интензивно лечение

Държавна автономна професионална образователна институция на Тюменска област "Тюменски медицински колеж" ДНЕВНИК ЗА СТАЖ PM.03 MDK 03.01. ОКАЗВАНЕ НА ДОЛЕКАРСКА ПОМОЩ ПРИ

Държавна автономна професионална образователна институция на Тюменска област "Тюменски медицински колеж" ДНЕВНИК ЗА СТАЖ PP PM. 02.01. Осигуряване на сестрински грижи

1 Приложение 2 Държавна бюджетна професионална образователна институция DZM "Медицински колеж 6" Хирургични заболявания, наранявания и бременност ДНЕВНИК на трудовата практика PM. 02

ДЪРЖАВНА АВТОНОМНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА СРЕДНО ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ "ЕНГЕЛС МЕДИЦИНСКИ КОЛЕЖ" Д Н Е В Н И К на трудовата практика ПМ. 02. Участие в диагностика и лечение

Източник: http://belforma.net/forms/health/sheets_accounting_information_on_hospitalization_disability_attachment_to_form_с възможност за изтегляне на стандартен формуляр в PDF формат (Adobe Reader). Сметни листове.

Министерство на здравеопазването на Алтайския край Регионална държавна бюджетна професионална образователна институция "Бийски медицински колеж"

MAOU VO "КРАСНОДАРСКИ ОБЩИНСКИ МЕДИЦИНСКИ ИНСТИТУТ ЗА ВИСШЕ СЕСТРИНСКО ОБРАЗОВАНИЕ" Отделение по терапия с курс по педиатрия Методическа разработкапрактическо занятие за студенти по дисциплината

МИНИСТЕРСТВО НА ОБРАЗОВАНИЕТО И НАУКАТА НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ Федерална държавна автономна образователна институция висше образование„Кримски федерален университеткръстен на V.I. Вернадски“ МЕДИЦИНСКИ

Източник: http://belforma.net/forms/health care/card_of_call_of_ambulance_medical_care_team_form_с възможност за изтегляне на стандартен формуляр в PDF формат (Adobe Reader). Бригадна повиквателна карта

Регионална държавна бюджетна професионална образователна институция "Biysk Medical College" ДНЕВНИК на трудовата практика PM.02 Медицинска дейност MDC 02.01 Лечение на терапевтични пациенти

Код на формуляра според OKUD Код на институцията според OKPO Министерството на здравеопазването на Руската федерация Име на институцията Медицинска документация Формуляр 003 / y Одобрен от Министерството на здравеопазването на СССР на 04.10.80 1030

Държавна автономна професионална образователна институция на Тюменска област "Тюменски медицински колеж" ДНЕВНИК ЗА СТАЖ PP MDK 02.01. Осигуряване на сестрински грижи

Държавна автономна професионална образователна институция на Тюменска област "Тюменски медицински колеж" ДНЕВНИК ЗА СТАЖ PP PM.04 Изпълнение на работа по една или повече

(име на медицинската организация) (адрес, телефон) Медицинска документация Регистрационен формуляр 110/u Одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие Руска федерацияот 02.12.2009г

KGBOU SPO "Барнаулски основен медицински колеж" КАЛЕНДАРЕН ТЕМАТИЧЕН ПЛАН Дисциплина английски езикСпециалност 060501 Медицинска сестра Форма на обучение редовна Метод на преподаване урок по урок Разг.

Регионална държавна бюджетна професионална образователна институция "Бийски медицински колеж" (KGBPOU "BMK")

Харков национал медицински университетОтделение по педиатрия 2 Куратор история на случая. Преподавател на група/курс. Дата на предаване на разказа за преглед././ Оценка Подпис на учителя.. Дата. Паспорт

Съдържание 1. Цели на практиката 2. Задачи на практиката 3. Място на практиката в структурата на LSSP 4. Форма на практиката 5. Място и време на практиката 6. Компетенции

Практически ръководства V.T. Палчун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов, Е.И. Zelikovich Изследване на УНГ пациент Москва Издателство "Litterra" 2012 UDC

Санкт Петербург Държавна бюджетна професионална образователна институция "Медицински колеж 2" КАРТА ЗА СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ ЗА ПАЦИЕНТ НА ​​МЯСТО Студент Пълно име Курсова група Семестриална база

Анотация по дисциплината "Пропедевтика на детските болести" 1. Трудоемкост на дисциплината Вид на учебния час Часове 1 Лекции 36 2 Практически занятия 92 3 Контрол (изпит / кредитни часове) 36 4 Самоподготовка

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ДЪРЖАВНА БЮДЖЕТНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА СРЕДНО ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ "МЕДИЦИНСКИ ТЕХНИЦИУМ 2" Дневник на трудовата практика Професионален модул 02 Участие

Анотация към работната програма за дисциплината "Сестринство в терапията и гериатрията" Направление на обучение (специалност)

ОСОБЕНОСТИ НА РАБОТАТА НА МЕДИЦИНСКАТА СЕСТРА НА КАШЛИЦАТА. Изготвен от: Ляпина И.А. Главна медицинска сестра, ТБ диспансер в Толиати Първичен преглед на пациент със съмнение

Държавна бюджетна образователна институция за средно професионално образование в Санкт Петербург "Медицински колеж 2" Дневник на индустриална практикаПрофесионален модул 02

ПАСПОРТ НА ПРОГРАМАТА НА ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРНИЯ КУРС MDC 02.01. СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ ПРИ РАЗЛИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И СЪСТОЯНИЯ РАЗДЕЛ Сестрински грижи в оториноларингологията 1.1. Обхват на програмата Програма

Акушерство Общи сестрински въпроси Министерство на здравеопазването и социално развитиеЗаповед на Руската федерация от 15 май 2012 г. N 543n „За одобряване на Правилника за организацията на предоставянето на първично

Критерии за качество на медицинската помощ през 2017 г. Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ

Обяснителна бележка Информация за програмата Работна програмапо биология в 9-ти клас е съставен въз основа на програмата за специални (поправителни) образователни институции от VIII тип, редактирана от В. В. Воронкова,

Министерство на здравеопазването на Руската федерация Формуляр 6 Саратовски държавен медицински университет "ОДОБРЕНО" Глава. Катедра по детски инфекциозни болести, проф. Михайлова Е.В. 200 МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА

Ролята на Асоциацията на медицинските сестри на Русия в развитието на сестринската практика в онкологията O.M. Фролова Асоциация на медицинските сестри на Русия Раздел "Сестринство в онкологията" Ракът не е изречение Карта за оценка

Примерно попълване на сестринската карта на стационарен пациент >>>

Образец за попълване на сестринска карта на стационарен пациент >>> Примерно попълване на сестринска карта на стационарен пациент Образец за попълване на сестринска карта на стационарен пациент Семейна подкрепа:

FGBOU VPO Уляновск Държавен университетИнститут по медицина, екология и физическо възпитаниеФакултет по медицина. Т.З. Биктимирова Отделение по акушерство и гинекология Пълно име: Клинична диагноза:

FGBOU VPO Уляновски държавен университет Институт по медицина, екология и физическа култура Факултет по медицина на името на. Т.З. Биктимирова Катедра по акушерство и гинекология

Време Преглед от дежурния травматолог Оплаквания относно обстоятелствата на нараняването Алергична история Anamnesis vitae История на кръвопреливане Хепатит Инф Венозна болест Данни от обективно изследване Общо състояние:

Общинска държавна образователна институция "Белоярско училище-интернат" Приложение 8 към Адаптирана основна общообразователна програма за ученици с лека умствена изостаналост (интелектуална

Какво е грип? Грипът е остро инфекциозно заболяване, характеризиращо се с увреждане на лигавицата на дихателните пътища и симптоми на силна интоксикация. Всяка година грипните вируси причиняват епидемии, които продължават

ПЪЛНО ИМЕ. студент - Специалност 31.02.02 Акушерска група - 1-Обща информация: История на раждането (диаграма) Три имена - Възраст (пълни години) - Дата на постъпване: Час на постъпване: Месторабота: Семейно положение:

Регистриран в Министерството на правосъдието на Русия на 13 август 2015 г. N 38494 ЗАПОВЕД НА МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ от 7 юли 2015 г. N 422an ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА КРИТЕРИИТЕ ЗА ОЦЕНКА НА КАЧЕСТВОТО НА МЕДИЦИНСКАТА ПОМОЩ

2 СЪДЪРЖАНИЕ стр.