Viacnásobné tehotenstvo: vlastnosti a riziká. Vlastnosti viacplodového tehotenstva: pravdepodobnosť, príčiny a typy Aké je riziko viacplodového tehotenstva

Viacpočetné tehotenstvo je tehotenstvo, pri ktorom sa v tele ženy vyvíjajú dva alebo viac plodov.

Narodenie dvoch alebo viacerých detí sa nazýva viacnásobné pôrody.

EPIDEMIOLÓGIA

Výskyt viacpočetnej gravidity sa vo väčšine európskych krajín pohybuje od 0,7 do 1,5 %. Plošné zavádzanie technológií asistovanej reprodukcie viedlo k zmene pomeru spontánnych a indukované viacpočetné tehotenstvo: 70 a 30 % v 80. rokoch oproti 50 a 50 % na konci 90. rokov.

Medzi hlavné faktory, ktoré prispievajú k viacpočetnému tehotenstvu, patria: vek matky nad 30–35 rokov, dedičný faktor (materský), vysoká parita, abnormality vývoja maternice (zdvojnásobenie), zač tehotenstvo bezprostredne po ukončení užívania perorálnych kontraceptív počas užívania na stimuláciu ovulácie počas IVF.

Prevencia viacpočetného tehotenstva je možná len s využitím technológií asistovanej reprodukcie a je obmedziť počet prenášaných embryí.

KLASIFIKÁCIA

V závislosti od počtu plodov pri viacplodovom tehotenstve sa hovorí o dvojčatách, trojčatách, štvorčatách atď.

Existujú dva typy dvojčiat: bratské (dizygotné) a identické (monozygotické). Deti narodené z dvojčatá sa nazývajú „dvojčatá“ (v zahraničnej literatúre „bratské“ alebo „nie sú totožné“) a deti z identické dvojčatá - dvojčatá (v zahraničnej literatúre - „identické“). „Dvojčatá“ môžu byť jedno alebo to isté a rôzneho pohlavia, zatiaľ čo „dvojičky“ sú len rovnakého pohlavia.

Dvojvaječné dvojčatá sú výsledkom oplodnenia dvoch vajíčok, ktorých dozrievanie spravidla prebieha v r. počas jedného ovulačného cyklu v jednom aj oboch vaječníkoch.

Literatúra popisuje prípady „superfetácie“ (interval medzi oplodnením dvoch vajíčok je viac ako jeden menštruačný cyklus) a „superfekundácia“ (oplodnenie vajíčok nastáva v rámci jedného ovulačný cyklus, ale v dôsledku rôznych sexuálnych aktov). V prípade dvojvaječných dvojčiat každé embryo/plod vytvorí sa ich vlastná placenta a každá z nich je obklopená vlastnou amniotickou a choriovou membránou, Interfertálna priehradka teda pozostáva zo štyroch vrstiev. Takéto bratské dvojčatá sa nazývajú bichoriový biamniotický. Frekvencia dvojčiat (medzi dvojčatami) je 70%.

U jednovaječných dvojčiat dochádza k oplodneniu jedného vajíčka. Počet vytvorených placent u tohto typu dvojčiat závisí od obdobia delenia jednotlivého oplodneného vajíčka (obr. 211). Ak dôjde k rozdeleniu vo vnútri prvé tri dni po oplodnení (až do štádia moruly), potom dve embryá, dva amnióny, dva chorion/placenta. Interfetálna priehradka, rovnako ako u dvojčiat, pozostáva zo štyroch vrstiev. Páči sa ti to jednovaječné dvojčatá sa nazývajú aj bichoriálne biamniotické dvojčatá.

Ryža. 21-1. Typy placentácie počas viacnásobného tehotenstva. a - bichoriálne biamniotické dvojčatá; b - monochoriálne biamniotické dvojčatá; c - monochoriálne monoamniotické dvojčatá

Keď dôjde k rozdeleniu vajíčka do 3–8 dní po oplodnení (v štádiu blastocysty), potom vytvoria sa dve embryá, dva amnióny, ale jeden chorion/placenta. Interfetálna priehradka pozostáva z dve vrstvy amniónu. Tento typ jednovaječných dvojčiat sa nazýva monochoriálne biamniotické.

Pri delení vajíčka v intervale 8–13 dní po oplodnení sa vytvorí jeden chorion a dve embryá, obklopený jedinou amniotickou membránou, to znamená, že neexistuje interfetálna priehradka. Tak totožné dvojčatá sa nazývajú monochoriálne monoamniotické.

Výsledok rozdelenia oplodneného vajíčka na viac neskoré termíny(po 13. dni), kedy sú už vytvorené embryonálne disky - spojené dvojčatá.

Bratské aj identické dvojčatá teda môžu byť bichoriálne, kým monochoriálny - len identický. Vyšetrenie placenty/placenty a interfetálnych membrán po pôrode nie vždy umožňuje presné stanovenie zygozity. Ak existujú štyri interferálne membrány (čo je možné s jednovaječnými aj dvojvaječnými dvojčatami) iba rozdielne pohlavie detí jednoznačne naznačuje dvojvaječnost. V rovnakom čase prítomnosť dvoch medziplodových membrán jasne naznačuje jednovaječné dvojčatá.

V prípade detí rovnakého pohlavia možno zygozitu stanoviť dodatočným krvným testom (vrátane HLA- typizácia) alebo vyšetrenie biopsií kože detí.

DIAGNOSTIKA

Pred zavedením ultrazvuku do pôrodníckej praxe bola diagnóza viacpočetnej gravidity často stanovená neskoro v tehotenstve alebo dokonca počas pôrodu.

Prítomnosť viacpočetnej gravidity je možné predpokladať u pacientok, ktorých veľkosť maternice presahuje gestačnú normu, a to ako pri vaginálnom vyšetrení (v skorých štádiách), tak aj pri externom pôrodníckom vyšetrení (v neskorších štádiách). V druhej polovici tehotenstva je niekedy možné prehmatať veľa malých častí plodu a dve (alebo viac) veľkých hlasovacích častí (hlavičky plodu). Auskultačnými príznakmi viacpočetného tehotenstva sú zvuky srdca plodu počuté v rôznych častiach maternice. Srdcová aktivita plodov počas viacpočetnej gravidity môže byť súčasne zaznamenávaná pomocou špeciálnych srdcových monitorov pre dvojčatá (vybavených dvoma snímačmi).

Základom diagnostiky viacpočetného tehotenstva v modernom pôrodníctve je ultrazvuk. Ultrazvuková diagnostika viacplodovej gravidity je možná už od skorých štádií gravidity (4–5 týždňov) a je založená na vizualizácii niekoľkých oplodnených vajíčok a embryí v dutine maternice.

Pre vypracovanie správnej taktiky riadenia tehotenstva a pôrodu počas viacpočetnej gravidity je rozhodujúce včasné (v prvom trimestri) stanovenie chorionicity (počet placent).

Je to chorionicita (a nie zygozita), ktorá určuje priebeh tehotenstva, jeho výsledky, perinatálnu morbiditu a PS. Najnepriaznivejšie z hľadiska perinatálnych komplikácií je monochoriálne viacpočetné tehotenstvo, ktoré sa pozoruje v 65% prípadov jednovaječných dvojčiat. PS u monochoriálnych dvojčiat, bez ohľadu na zygozitu, je 3–4 krát vyšší ako u bichoriálnych dvojčiat.

Prítomnosť dvoch oddelene umiestnených placent a hrubého interfetálneho septa (viac ako 2 mm) slúžia ako spoľahlivé kritérium pre bichoriálne dvojčatá. Pri identifikácii jednej „placentárnej hmoty“ je potrebné odlíšiť „jedinú placentu“ (monochoriálne dvojčatá) od dvoch zrastených (bichoriálne dvojčatá).

Prítomnosť špecifických ultrazvukových kritérií: T a l znaky, ktoré sa tvoria na báze interfetálneho septa, s vysokým stupňom spoľahlivosti umožňujú diagnostiku mono alebo bichoriálnych dvojčiat.

Detekcia znaku l ultrazvukom v ktorejkoľvek fáze gestácie naznačuje bichoriálny typ placentácie (obr. 212),

Znak T označuje monochorionicitu. Malo by sa vziať do úvahy, že po 16 týždňoch tehotenstva sa znamienko stáva menej dostupné pre výskum.

Ryža. 21-2. Ultrazvukové kritériá chorionicity (a - λ-znak, b - T-znak).

V neskorších štádiách tehotenstva (trimestre II–III) je presná diagnóza chorionicity možná len v prítomnosti dvoch oddelene umiestnených placent. V prítomnosti jednej placentárnej hmoty (jedna placenta alebo zrastené placenty) echografia často prediagnostikuje monochoriálny typ placenty.

Je tiež potrebné, počnúc od skorých štádií, vykonávať komparatívnu ultrazvukovú fetometriu na predpovedanie FGR v neskorších štádiách tehotenstva. Podľa údajov ultrazvukovej fetometrie počas viacpočetných tehotenstiev sa rozlišuje fyziologický vývoj oboch plodov; disociovaný (nesúladný) vývoj plodov (rozdiel v hmotnosti 20 % alebo viac); spomalenie rastu oboch plodov.

Okrem fetometrie, podobne ako pri jednoplodovom tehotenstve, je potrebné venovať pozornosť zhodnoteniu štruktúry a stupňa zrelosti placenty/placenty, množstva OM v oboch amniónoch. Vzhľadom na to, že pri viacpočetných tehotenstvách sa často pozoruje velamentózne prichytenie pupočnej šnúry a ďalšie anomálie jej vývoja, je potrebné vyšetriť miesta, kde pupočníkové šnúry vychádzajú z povrchu plodu placenty/placenty.

Osobitná pozornosť sa venuje posúdeniu anatómie plodov, aby sa vylúčili vrodené vrodené chyby a v prípade monoamniotických dvojčiat, aby sa vylúčili siamské dvojčatá.

Vzhľadom na neefektívnosť biochemického prenatálneho skríningu u viacpočetných tehotenstiev (vyššie hladiny AFP, bhCG, PL, estriolu v porovnaní s jednoplodovými graviditami) je obzvlášť dôležitá identifikácia ultrazvukových markerov vrodených vrodených chýb, vrátane štúdia nuchálnej translucencie u plodov. dôležitosti. Prítomnosť nuchálneho edému u jedného z plodov s jednovaječnými dvojčatami nemožno považovať za absolútny indikátor vysokého rizika chromozomálnej patológie, pretože môže byť jedným zo skorých echografických príznakov ťažkej formy fetálneho fetálneho syndrómu krvnej transfúzie (FHTS) .

Jeden z dôležité body zvoliť optimálnu taktiku pôrodu pre viacpočetné tehotenstvá – určenie polohy a prezentácie plodov do konca tehotenstva. Najčastejšie sú oba plody v pozdĺžnej polohe (80 %): cefalocefalický, panvovo-panvový, cefalopelvický, panvovo-cefalický. Menej časté sú tieto varianty polohy plodov: jedna v pozdĺžnej polohe, druhá v priečnej polohe; obe sú v priečnej polohe.

Na posúdenie stavu plodov u viacrodičiek sa používajú všeobecne uznávané metódy funkčná diagnostika: CTG, Dopplerovský prietok krvi v cievach systému matka-placenta-plod.

PRIEBEH VIACERÉHO TEHOTENSTVA

Viacnásobné tehotenstvo je vážnou skúškou pre ženské telo: kardiovaskulárny systém, pľúca, pečeň, obličky a ďalšie orgány fungujú pod veľkou záťažou. Morbidita matiek a SM počas viacpočetnej gravidity sa v porovnaní s jednopočetnou graviditou zvyšuje 3–7 krát; Navyše, čím vyššie je viacpočetné tehotenstvo, tým vyššie je riziko komplikácií u matky.

U žien so sprievodnými somatickými ochoreniami je ich exacerbácia zaznamenaná takmer v 100% prípadov. Výskyt gestózy u žien s viacpočetným tehotenstvom dosahuje 45%. Pri viacpočetných tehotenstvách sa gestóza spravidla vyskytuje skôr a je závažnejšia ako u jednopočetných tehotenstiev, čo sa vysvetľuje zvýšením objemu placentárnej hmoty („hyperplacentóza“).

U značného počtu tehotných žien s dvojčatami sa v dôsledku nadmerného zvýšenia intravaskulárneho objemu rozvinie hypertenzia a edém, ktoré sú mylne klasifikované ako tehotné ženy s preeklampsiou. V takýchto prípadoch je rýchlosť glomerulárnej filtrácie zvýšená, proteinúria je nevýznamná alebo chýba a pokles hodnoty Ht v priebehu času naznačuje zvýšený objem plazmy. Tieto tehotné ženy zažívajú výrazné zlepšenie s odpočinkom na lôžku.

Anémia, ktorej výskyt u tehotných žien s dvojčatami dosahuje 50–100 %, sa považuje za „bežnú“ komplikáciu, ktorá je spojená so zvýšením intravaskulárneho objemu. Keďže jeho hlavným prvkom je zväčšenie objemu plazmy (vo väčšej miere ako pri jednoplodovom tehotenstve), konečným výsledkom je zníženie hodnoty Ht a hladiny Hb, najmä v druhom trimestri gravidity; fyziologická anémia s viacpočetným tehotenstvom je výraznejšia. Významné zvýšenie erytropoézy počas tehotenstva dvojčiat môže u niektorých pacientok vyčerpať obmedzené zásoby železa a pôsobiť ako spúšťač rozvoja anémie z nedostatku železa. Najlepšia cesta, ktorá umožňuje rozlíšiť fyziologickú hydrémiu od skutočnej anémie z nedostatku železa počas tehotenstva dvojčiat, je štúdiou krvných náterov.

Priebeh viacpočetnej gravidity je často komplikovaný rastovou retardáciou jedného z plodov, ktorej frekvencia je 10-krát vyššia ako u jednovaječných tehotenstiev a je 34, resp. 23 % u mono a bichoriálnych dvojčiat. Frekvencia rastovej retardácie u oboch plodov je výraznejšia v závislosti od typu placentácie: 7,5 % u monochoriálnych dvojčiat a 1,7 % u bichoriálnych dvojčiat.

Jednou z najčastejších komplikácií viacpočetného tehotenstva je predčasný pôrod, ktorý môže byť dôsledkom nadmerného roztiahnutia maternice. Navyše, čím viac plodov, tým častejšie sú pozorované predčasné pôrody. Takže u dvojčiat sa pôrod zvyčajne vyskytuje v 36-37 týždňoch, u trojčiat - v 33,5 týždni, u štvorčiat - v 31. týždni.

MANAŽMENT VIACPOČETNÉHO TEHOTENSTVA

Pacientky s viacpočetným tehotenstvom by mali navštevovať predpôrodné poradne častejšie ako s jednorodenými: 2-krát mesačne do 28. týždňa (keď vystavujú potvrdenie o nespôsobilosti na tehotenstvo a pôrod), po 28. týždni - raz za 7–10 dní. Počas tehotenstva musia pacientky navštíviť terapeuta trikrát.

Vzhľadom na zvýšenú potrebu kalórií, bielkovín, minerálov, vitamínov pri viacnásobnom tehotenstve je potrebné venovať osobitnú pozornosť otázkam kompletnej vyváženej výživy tehotnej ženy. Optimálne pre viacpočetné tehotenstvá, na rozdiel od jednoplodových tehotenstiev, je celkový prírastok 20–22 kg.

Tehotným ženám s viacpočetným tehotenstvom sa od 16. do 20. týždňa predpisuje antianemická liečba (perorálne podávanie liekov s obsahom železa v dávke 60 – 100 mg/deň resp. kyselina listová- 1 mg/deň počas troch mesiacov).

Na prevenciu predčasný pôrod Tehotným ženám s viacpočetným tehotenstvom sa odporúča obmedziť fyzickú aktivitu a predĺžiť denný odpočinok (trikrát 1–2 hodiny). Rozšírenie indikácií na vydávanie práceneschopnosti.

Na predpovedanie predčasného pôrodu je potrebné vyšetriť stav krčka maternice. V tomto prípade je metódou voľby transvaginálna cervikografia, ktorá umožňuje okrem posúdenia dĺžky krčka maternice zistiť aj stav vnútorného hltana, čo je pri manuálnom vyšetrení nemožné (obr. 213). Obdobia tehotenstva od 22 – 24 do 25 – 27 týždňov sú „kritické“ pre tehotné ženy s viacpočetným tehotenstvom z hľadiska rizika predčasného pôrodu. Pri dĺžke krčka maternice 34 mm v 22. – 24. týždni existuje zvýšené riziko predčasného pôrodu pred 36. týždňom; Rizikovým kritériom pre predčasný pôrod v 32. – 35. týždni je dĺžka krčka maternice 27 mm a rizikovým kritériom pre „skorý“ predčasný pôrod (pred 32. týždňom) je 19 mm.

Ryža. 21-3. Tehotenstvo 30 týždňov, dvojičky, prudko skrátený krčok maternice s hrozbou predčasného pôrodu (echogram).

Včasná diagnostika FGR vyžaduje starostlivé dynamické ultrazvukové monitorovanie.

Vypracovať taktiku na zvládanie tehotenstva a pôrodu okrem fetometrie v prípade viacpočetného tehotenstva, ako aj v prípade jednoplodového tehotenstva, veľký význam má posúdenie stavu plodov (CTG, dopplerovský prietok krvi v systéme matka-placentár, biofyzikálny profil). Stanovenie množstva OM (vysoká a nízka voda) v oboch amniónoch sa stáva zásadným.

ŠPECIFICKÉ KOMPLIKÁCIE VIACPOČETNÉHO TEHOTENSTVA. KONTROLNÁ TAKTIKA

Pri viacplodovom tehotenstve je možné vyvinúť špecifické komplikácie, ktoré nie sú typické pre jednoplodové tehotenstvo: FPG, reverzná arteriálna perfúzia, vnútromaternicové odumretie jedného z plodov, vrodená vývojová chyba jedného z plodov, siamské dvojčatá, chromozomálna patológia jedného z plodov. plodov.
FFH, prvýkrát opísaný Schatzom v roku 1982, komplikuje priebeh 5–25 % monozygotných viacpočetných tehotenstiev. PS v SFG dosahuje 60–100 % prípadov.

FPG (jej morfologickým substrátom je anastomóza ciev medzi dvoma fetálnymi obehovými systémami) je špecifickou komplikáciou pre monozygotné dvojčatá s monochoriálnym typom placentácie, ktorá sa pozoruje v 63–74 % prípadov identických viacpočetných tehotenstiev. Pravdepodobnosť výskytu anastomóz u jednovaječných dvojčiat s bichoriálnym typom placentácie nie je väčšia ako u dvojvaječných dvojčiat.

Pre SFFG sú charakteristické arteriovenózne anastomózy lokalizované nie na povrchu, ale v hrúbke placenty, ktoré takmer vždy prechádzajú cez kapilárne lôžko kotyledónu. Závažnosť FFH (mierna, stredná, ťažká) závisí od stupňa redistribúcie krvi prostredníctvom týchto anastomóz, ktoré sa líšia veľkosťou, počtom a smerom.

Hlavným spúšťacím faktorom pre vznik FFH je patológia vývoja placenty jedného z plodov, ktorý sa stáva darcom. Zvýšenie periférneho odporu placentárneho prietoku krvi vedie k presunu krvi k inému príjemcovi plodu. Stav plodu darcu je teda narušený v dôsledku hypovolémie v dôsledku straty krvi a hypoxie v dôsledku placentárnej nedostatočnosti. Plod kompenzuje zvýšenie objemu krvi polyúriou. V tomto prípade zvýšenie koloidného osmotického tlaku vedie k nadmernému toku tekutiny z materského lôžka cez placentu.

V dôsledku toho je stav plodu príjemcu narušený v dôsledku srdcového zlyhania spôsobeného hypervolémiou.

DIAGNOSTIKA SYNDRÓMU FETOPETÁLNEJ KREVNEJ TRANSfúzie

Tradične dlhé roky bola diagnóza FFH stanovená retrospektívne v novorodeneckom období na základe rozdielov v obsahu Hb (50 g/l a viac) v periférnej krvi dvojčiat a rozdielov v hmotnosti novorodencov (20 %, resp. viac). Pre niektoré bichoriálne dvojčatá je však typický aj výrazný rozdiel v hladine Hb a hmotnosti novorodencov, a preto sa tieto ukazovatele v posledných rokoch prestávajú považovať za znaky FFH.

Na základe ultrazvukových kritérií boli vyvinuté štádiá FFPG (Quintero R. et al, 1999), ktoré sa v praxi používajú na určenie taktiky manažmentu tehotenstva:

Štádium I: identifikuje sa močový mechúr darcu plodu;
Štádium II: močový mechúr darcu plodu nie je určený, stav prietoku krvi (v pupočníkovej tepne a/alebo venóznom kanáliku) nie je kritický;
Štádium III: kritický stav prietoku krvi (v pupočnej tepne a/alebo ductus venosus) u fetálneho darcu a/alebo príjemcu;
Štádium IV: hydrops u prijímajúceho plodu;
Štádium V: prenatálna smrť jedného alebo oboch plodov.

Patognomonické echografické znaky ťažkej FFH sú: prítomnosť veľ močového mechúra u plodu príjemcu s polyúriou na pozadí ťažkého polyhydramniónu a „neprítomnosti“ močového mechúra u plodu darcu s anúriou, ktorý sa vyznačuje znížením motorickej aktivity na pozadí ťažkého oligohydramniónu.

Metódou voľby v liečbe ťažkej FPG je laserová koagulácia anastomujúcich ciev placenty pod echografickou kontrolou, takzvaná sonoendoskopická technika. Účinnosť endoskopickej laserkoagulačnej terapie pre SFFG (narodenie aspoň jedného živého dieťaťa) je 70%. Táto metóda zahŕňa transabdominálne zavedenie fetoskopu do amniotickej dutiny plodu príjemcu. Kombinácia ultrazvukového pozorovania a priamej vizuálnej kontroly cez fetoskop umožňuje vyšetrenie choriovej platničky pozdĺž celého interfetálneho septa, identifikáciu a koaguláciu anastomóznych ciev. Chirurgická intervencia je ukončená drenážou OM, kým sa ich množstvo nenormalizuje. Pomocou endoskopickej laserkoagulácie je možné predĺžiť tehotenstvo v priemere o 14 týždňov, čo vedie k zníženiu vnútromaternicového úmrtia plodu z 90 na 29 %.

Alternatívnou taktikou manažmentu tehotných žien s ťažkou FFH pri absencii možnosti laserovej koagulácie anastomóznych ciev placenty je drenáž prebytočného množstva AF z amniotickej dutiny plodu príjemcu. Táto paliatívna metóda liečby, ktorú možno v dynamike gravidity opakovane použiť, neodstraňuje príčinu FPG, ale pomáha znižovať intraamniotický tlak a tým spravidla kompresiu membrány pripojenej pupočnej šnúry a povrchovej cievy placenty, čo do určitej miery zlepšuje stav darcovského aj prijímajúceho plodu. Medzi pozitívne účinky amniodrenáže patrí predĺženie gravidity v dôsledku poklesu vnútromaternicového objemu.

Účinnosť amniodrenáže pod ultrazvukovým vedením je 30–83 %. Hlavným a najdôležitejším rozdielom v perinatálnych výsledkoch medzi endoskopickou laserovou fotokoaguláciou a opakovanou amniodrenážou je frekvencia neurologické poruchy u prežívajúcich detí (5 % vs. 18–37 %).

Vnútromaternicovú smrť jedného z plodov počas viacpočetného tehotenstva možno pozorovať v ktorejkoľvek fáze gestácie a výsledkom môže byť „smrť“ jedného oplodneného vajíčka v prvom trimestri, čo je zaznamenané v 20 % prípadov, a „papierový plod“. “ v druhom trimestri tehotenstva. Priemerná incidencia úmrtia jedného alebo oboch plodov na začiatku tehotenstva je 5 % (2 % u jednoplodových tehotenstiev). Frekvencia neskorých (v II a III trimestri) tehotenstvo) vnútromaternicové úmrtie jedného z plodov je 0,5–6,8 % u dvojčiat a 11,0–17,0 % u trojčiat.

Hlavnými príčinami neskorého vnútromaternicového úmrtia pri monochoriálnej placentácii sú SFFG a pri bichoriálnej placentácii - FGR a tunikálny úpon pupočnej šnúry. Okrem toho je frekvencia vnútromaternicovej smrti plodu u monochoriálnych dvojčiat 2-krát vyššia ako u bichoriálnych viacpočetných tehotenstiev.

Ak jeden z plodov odumrie v prvom trimestri gravidity, v 24 % prípadov môže zomrieť aj druhý alebo môže dôjsť k samovoľnému potratu, vo väčšine prípadov to však nemusí mať nepriaznivé následky na vývoj druhého plodu.

Ak jeden z plodov zomrie v II-III trimestri gravidity, je možné predčasné ukončenie tehotenstva v dôsledku uvoľnenia cytokínov a PG z „mŕtvej“ placenty. Obrovské riziko pre prežívajúci plod predstavuje aj poškodenie mozgu, ktoré je spôsobené ťažkou hypotenziou v dôsledku redistribúcie krvi („krvácaním“) zo živého plodu do fetoplacentárneho komplexu zomrelého.

V prípade vnútromaternicového odumretia jedného z plodov u bichoriálnych dvojčiat sa za optimálne považuje predĺženie gravidity (obr. 214). Pri monochoriálnom type placentácie je jedinou možnosťou záchrany životaschopného plodu CS vykonaná čo najrýchlejšie po smrti jedného z plodov, keď ešte nedošlo k poškodeniu mozgu prežívajúceho plodu. V prípade vnútromaternicového úmrtia jedného z plodov z monochoriálneho dvojčaťa v skoršom štádiu (pred dosiahnutím životaschopnosti) je metódou voľby okamžitý uzáver pupočnej šnúry mŕtveho plodu.

Ryža. 21-4. Bichoriové dvojčatá. Prenatálna smrť jedného z plodov v 22. týždni.

Taktika zvládania viacpočetných tehotenstiev, ktoré sú nezhodné pre vrodenú vývojovú chybu plodu, závisí od závažnosti defektu, gestačného veku plodu v čase diagnózy a hlavne od typu placentácie. V prípade bichoriálnych dvojčiat je možná selektívna feticida chorého plodu (intrakardiálne podanie roztoku chloridu draselného pod ultrazvukovou kontrolou), avšak vzhľadom na nebezpečnosť invazívneho výkonu, ak je defekt absolútne smrteľný (napr. anencefália), expektorát malo by sa zvážiť aj riadenie, aby sa znížilo riziko postupu pri druhom ovocí.

Pri monochoriálnej placentácii prítomnosť interfetálnych transplacentárnych anastomóz vylučuje možnosť selektívnej feticidy pomocou roztoku chloridu draselného z dôvodu nebezpečenstva, že sa dostane z mŕtveho plodu do živého.

V prípade monochoriálnych dvojčiat sa používajú ďalšie metódy feticidy chorého plodu: injekcia čistého alkoholu do vnútrobrušnej časti pupočnej tepny, podviazanie pupočnej šnúry pri fetoskopii, endoskopická laserkoagulácia, zavedenie trombogénnej cievky pod. echografická kontrola, embolizácia chorého plodu. Za optimálnu taktiku zvládania monochoriálnych dvojčiat s nesúladom vo vzťahu k vrodeným vrodeným chybám sa považuje uzáver pupočníkových ciev chorého plodu (obr. 215).

Ryža. 21-5. Endoskopická oklúzia pupočníkových ciev.

Srastené dvojčatá sú špecifickou vývojovou chybou charakteristickou pre monochoriálnu monoamniálnu graviditu. Ide o zriedkavú patológiu, ktorej frekvencia je 1% monochoriálnych dvojčiat.

Medzi najbežnejšie typy fúzií patria: thoracopagus (fúzia v oblasti hrudníka), omfalopagus (fúzia v pupku a chrupke xiphoidnej), kraniopagus (fúzia homológnych častí lebky), pygopagus a ischiopagus (fúzia laterálnej a dolnej časti kostrče a krížovej kosti), ako aj neúplná divergencia (rozštiepená iba v jednej časti tela).

Prognóza siamských dvojčiat závisí od miesta, stupňa zrastu a prítomnosti sprievodných vývojových chýb. V tomto ohľade, aby sa presnejšie stanovilo potenciálne prežitie detí a ich oddelenie, sú okrem ultrazvuku potrebné ďalšie výskumné metódy, ako je echokardiografia a MRI.

Ak sú siamské dvojčatá diagnostikované in utero (v počiatočných štádiách), tehotenstvo sa preruší. Ak je chirurgická separácia novorodencov možná a matky s tým súhlasia, zvolí sa pri zvládaní takéhoto tehotenstva expektačný manažment.

Chromozomálna patológia u dizygotných viacpočetných tehotenstiev (u každého plodu) sa pozoruje s rovnakou frekvenciou ako u jednoplodových tehotenstiev a možnosť postihnutia aspoň jedného z plodov je dvojnásobná.

U jednovaječných dvojčiat je riziko chromozomálnej patológie rovnaké ako u jednovaječného tehotenstva a vo väčšine prípadov sú postihnuté oba plody.

Ak je jasná taktika manažmentu tehotných žien s dvojčatami s diagnostikovanou trizómiou oboch plodov - ukončenie gravidity, potom ak sú plody nesúladné s chromozomálnou patológiou, je možná buď selektívna feticida chorého plodu alebo predĺženie gravidity bez akéhokoľvek zásahu. . Taktika je úplne založená na relatívnom riziku selektívnej feticidy, ktorá môže spôsobiť potrat, predčasný pôrod a smrť zdravého plodu. O otázke predĺženia tehotenstva počas nosenia známeho chorého dieťaťa sa musí rozhodnúť s prihliadnutím na želania tehotnej ženy a jej rodiny.

PRIEBEH A RIADENIE PRÁCE

Priebeh pôrodu u viacpočetných tehotenstiev je charakterizovaný vysokou frekvenciou komplikácií: primárna a sekundárna slabosť pôrodu, predčasné pretrhnutie maternice, strata pupočníkových slučiek a malých častí plodu. Jednou zo závažných komplikácií intrapartálneho obdobia je PONRP prvého alebo druhého plodu. Príčinou abrupcie po narodení prvého plodu môže byť rýchly pokles objemu maternice a pokles vnútromaternicového tlaku, ktorý je nebezpečný najmä u monochoriálnych dvojčiat.

Zriedkavou (1 z 800 tehotenstiev s dvojčatami), ale závažnou intrapartálnou komplikáciou je kolízia plodu s prejavom v panve prvého plodu a cefalickou prezentáciou druhého plodu. V tomto prípade hlava jedného plodu prilieha k hlave druhého a súčasne vstupujú do panvového vstupu. V prípade kolízií dvojčiat je metódou voľby núdzový CS.

V popôrodnom a skorom popôrodnom období je možné hypotonické krvácanie v dôsledku nadmernej extenzie maternice.

Spôsob pôrodu u dvojčiat závisí od prezentácie plodov. Optimálny spôsob pôrodu pre cefalickú/cefalickú prezentáciu oboch plodov je vaginálny pôrod a pre priečnu polohu prvého plodu - CS. Prezentácia prvého plodu koncom panvy u prvorodičiek je tiež indikáciou pre CS.

V prípade cefalickej prezentácie prvej a panvovej prezentácie druhej je metódou voľby pôrod cez pôrodné cesty. Pri pôrode je možná vonkajšia rotácia druhého plodu s jeho prenesením do cefalickej prezentácie pod ultrazvukovou kontrolou.

Priečna poloha druhého plodu je v súčasnosti mnohými pôrodníkmi považovaná za indikáciu CS na druhom plode, aj keď pri dostatočnej kvalifikácii lekára kombinovaná rotácia druhého plodu na nohe s následným odstránením nie je náročná. .

Jasná znalosť typu placentácie je dôležitá pre určenie taktiky vedenia pôrodu, keďže u monochoriálnych dvojčiat spolu s vysokou frekvenciou FFH existuje vysoké riziko akútnej intrapartálnej transfúzie, ktorá môže byť pre druhý plod smrteľná (ťažká akút. hypovolémia s následným poškodením mozgu, anémia, intrapartálna smrť), preto nemožno vylúčiť možnosť pôrodu pacientok s monochoriálnymi dvojčatami CS.

Najväčším rizikom vo vzťahu k PS je narodenie monochoriálnych monoamniových dvojčiat, ktoré si vyžaduje obzvlášť starostlivé ultrazvukové sledovanie rastu a stavu plodov a pri ktorom sa okrem špecifických komplikácií monochoriálnych dvojčiat často pozoruje aj torzia pupočnej šnúry. .

Za optimálny spôsob pôrodu pre tento typ viacpočetnej gravidity sa považuje CS v 33.–34. týždni tehotenstva. Pôrod siamských dvojčiat tiež vykonáva CS (ak bola táto komplikácia diagnostikovaná neskoro).

Okrem toho sa za indikáciu plánovaného CS u dvojčiat považuje ťažké nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku veľkých detí (celková hmotnosť plodov 6 kg a viac) alebo polyhydramnión. Počas tehotenstva s tromi alebo viacerými plodmi je tiež indikovaný pôrod CS v 34.–35. týždni.

Pri vykonávaní vaginálneho pôrodu je potrebné starostlivo sledovať stav pacientky a neustále monitorovať srdcovú aktivitu oboch plodov. Pôrod pri viacplodovom tehotenstve sa prednostne vykonáva v polohe rodiacej ženy na boku, aby sa predišlo vzniku kompresívneho syndrómu dolnej dutej žily.

Po narodení prvého dieťaťa sa vykonávajú externé pôrodnícke a vaginálne vyšetrenia na objasnenie pôrodníckej situácie a polohy druhého plodu. Je tiež vhodné vykonať ultrazvuk.

Keď je plod v pozdĺžnej polohe, otvorí sa amniotický vak, pomaly sa uvoľní OB; V budúcnosti sa pôrod vykonáva ako obvykle.

Otázka CS pri pôrode pri viacplodovom tehotenstve môže vzniknúť z iných dôvodov: pretrvávajúca slabosť pri pôrode, prolaps malých častí plodu, pupočníkové kľučky v cefalickej prezentácii, príznaky akútnej hypoxie jedného z plodov, abrupcia placenty a iní.

Počas viacnásobného pôrodu je nevyhnutné zabrániť krvácaniu v období po pôrode a po pôrode.

VZDELÁVANIE PACIENTA

Každá pacientka s viacpočetným tehotenstvom by si mala uvedomiť dôležitosť výživnej stravy (3500 kcal denne) a osobitnú pozornosť venovať potrebe preventívneho príjmu doplnkov železa.

Pacientky s viacrodičkami by mali vedieť, že celkový prírastok hmotnosti počas tehotenstva by mal byť minimálne 18–20 kg, pričom prírastok hmotnosti v prvej polovici tehotenstva (najmenej 10 kg) je dôležitý pre zabezpečenie fyziologického rastu plodu.

Všetky pacientky s viacpočetným tehotenstvom by mali byť informované o možných komplikáciách, predovšetkým o spontánnom potrate. Je potrebné vysvetliť žene potrebu dodržiavania ochranného režimu vrátane zníženia fyzickej aktivity a povinného denného odpočinku (trikrát na 1–2 hodiny).

Tehotné ženy s monochoriálnymi dvojčatami by sa mali podrobiť vyšetreniu, vrátane ultrazvuku, častejšie ako u bichoriálnych dvojčiat, aby bolo možné identifikovať skoré príznaky SFFG. Títo pacienti by mali byť informovaní o možnosti chirurgickej korekcie tejto komplikácie.

Ide o nosenie dvoch alebo viacerých plodov tehotnou ženou. Od jednoplodovej gravidity sa líši rýchlejším nárastom objemu brucha (od 2. trimestra gravidity), zrýchleným prírastkom telesnej hmotnosti, vysokým postavením dna maternice, intenzívnym pohybom v rôznych častiach maternice, palpáciou mnohých malých častí, 3 alebo viac veľkých častí, vzhľad špecifických vonkajšie znaky(ryhy medzi dvojčatami na prednej stene brucha, sedlo maternice). Diagnostikované pomocou ultrazvuku, stanovenie hladín AFP, hCG. Keď je sprevádzaný, vyžaduje si starostlivejšie sledovanie. Častejšie to končí chirurgickým pôrodom.

ICD-10

O30

Všeobecné informácie

Frekvencia viacpočetných tehotenstiev v rôznych regiónoch sa pohybuje od 1 do 2 %, pričom prevalencia jednovaječných dvojčiat zostáva relatívne stabilná (0,35 – 0,5 %) a dvojvaječné dvojčatá má tendenciu stúpať, čo súvisí s častejším využívaním reprodukčných technológií ( IVF, vyvolanie počatia). Za posledných 20 rokov bolo viacnásobné tehotenstvo vo vyspelých krajinách zaznamenané dvakrát častejšie (1:50 oproti 1:101 na konci minulého storočia). Pôrodnosť dvojčiat je 1 z 87 pôrodov, trojčiat - 1 z 6 400, štyroch plodov alebo viac - 1 z 51 000. Pravdepodobnosť viacpočetného počatia sa zvyšuje s vekom ženy a závisí od rasy (viacpočetné pôrody sú častejšie pozorované u afrických národov). a veľmi zriedkavo u Ázijcov).

Príčiny viacpočetných pôrodov

Vývoj dvoch alebo viacerých plodov v maternici je výsledkom oplodnenia niekoľkých vajíčok alebo delenia embrya v počiatočných štádiách vývoja (zvyčajne v štádiách zygota, morula, blastula). Príčiny viacpočetných identických tehotenstiev ešte nie sú dostatočne preskúmané. Bratské tehotenstvo je podľa pozorovaní odborníkov v oblasti pôrodníctva spojené s vplyvom nasledujúcich faktorov:

Aplikácia moderných reprodukčných technológií. V 30% sú viacpočetné pôrody dôsledkom oplodnenia in vitro s embryotransferom, v 20-40% - podanie ľudského menopauzálneho gonadotropínu, v 5-13% - použitie iných stimulantov ovulácie. Stimulácia ovariálneho tkaniva liekmi často spôsobuje dozretie a uvoľnenie viac ako jedného vajíčka z vaječníka. IVF bolo pôvodne založené na myšlienke superovulácie s oplodnením niekoľkých zrelých vajíčok a implantáciou 2-6 oplodnených vajíčok do maternice.
Viacnásobná spontánna ovulácia. Až 1 % viacpočetných tehotenstiev súvisí s dozrievaním niekoľkých vajíčok vo vaječníku. Spontánna ovulácia sa často vyskytuje po vysadení COC: ak dôjde k počatiu do jedného mesiaca po ukončení hormonálnej antikoncepcie, pravdepodobnosť viacnásobného tehotenstva sa zvýši 2-krát. Uvoľnenie niekoľkých zrelých vajíčok je možné u pacientov nad 35 rokov, ženy s zvýšená hladina hypofýzové gonadotropíny. Počatie druhého dieťaťa v rovnakom ovulačnom cykle sa nazýva superfekundácia.
Dedičná predispozícia. Dvojčatá sa častejšie rodia zástupcom negroidnej rasy, ženám, ktoré mali viacnásobné tehotenstvo, sú sami dvojčatami alebo majú takýchto príbuzných. Počas genetický výskum Boli identifikované úseky DNA zodpovedné za vývoj viacpočetných pôrodov. Keďže vo väčšine prípadov sú spojené s chromozómom X, tendencia k viacnásobnému počatiu sa zvyčajne dedí po ženskej línii, hoci mužský nosič génu ju môže preniesť aj na dcéry.

U niektorých pacientok ovulácia pokračuje aj po tehotenstve, takže pri nechránenom sexe je možná superfetácia – oplodnenie vajíčka z ďalšieho ovulačného cyklu. Pravdepodobnosť viacnásobnej dizygotnej gravidity sa zvyšuje u pacientok s vývojovými anomáliami reprodukčných orgánov (dvojrohá alebo sedlovitá maternica, prítomnosť vnútromaternicovej priehradky). V takýchto prípadoch je jednoduchšie, aby sa dve oplodnené vajíčka implantovali do endometria bez toho, aby si navzájom konkurovali. Riziko viacpočetného počatia sa zvyšuje 10-20-krát u žien, ktoré dostávali chemoterapiu a radiačnú terapiu na lymfogranulomatózu, čo je pravdepodobne spôsobené superovuláciou, keď sa obnoví menštruačná funkcia.

Patogenéza

Mechanizmus vývoja viacnásobného tehotenstva závisí od jeho variantu. Pri nosení dvojčiat sa každá zygota vyvíja samostatne a samostatne sa implantuje do steny maternice, čím vytvára vlastnú placentu a membrány. Ak je viacpočetná gravidita monozygotná, čas rozdelenia oplodneného vajíčka zohráva dôležitú úlohu pri jej vývoji. Keď sa zygota rozdelí do 0-72 hodín po počatí, placentácia je rovnaká ako u dvojčiat - bichoriálna-biamniálna. Tento variant viacnásobného monozygotného tehotenstva sa pozoruje v štvrtine prípadov.

U 70% tehotných žien dochádza k deleniu embryí v dňoch 4-8 tehotenstva po nidácii a tvorbe chorionu, v dôsledku čoho má každý plod svoje vlastné membrány, ale vyvíja sa na spoločnej choriovej platforme. V 5% monozygotných tehotenstiev sa embryo delí po vytvorení chorionu a amniónu (v dňoch 9-13). Výsledkom je, že plody rastú v spoločnej škrupine a dostávajú výživu z jedinej placenty. Rozdelenie embrya po 13. dni vývinu býva neúplné (spojené alebo siamské dvojčatá). V zriedkavých prípadoch sa mono- a dizygotné dvojčatá vyvíjajú súčasne v maternici.

Klasifikácia

Systematizácia foriem viacnásobného tehotenstva sa vykonáva s prihliadnutím na kritériá zygozity a typu placentácie. Tento prístup vám umožňuje maximálne posúdiť možné rizikové faktory a vyvinúť optimálnu taktiku manažmentu tehotenstva. V závislosti od počtu oplodnených vajíčok, z ktorých sa začali vyvíjať dvojčatá, pôrodníci-gynekológovia rozlišujú:

Dvojité (dizygotné) tehotenstvá. Pozorované u 2/3 prípadov tehotenstva u dvojčiat. Vznikajú v dôsledku oplodnenia rôznych vajíčok rôznymi spermiami. Každé dvojča má svoj vlastný genetický materiál a vyvíja sa nezávisle. Dvojvaječné dvojčatá môžu byť rovnakého alebo opačného pohlavia. Následne majú deti viditeľné rozdiely vo vzhľade.
Identické (monozygotné) tehotenstvá. Vyvíjajú sa v 1/3 prípadov viacpočetnej gravidity v dôsledku skorého oddelenia oocytu oplodneného jednou spermiou. Genetický materiál dvojčiat je identický, takže sú vždy rovnakého pohlavia, majú rovnakú krvnú skupinu a vyzerajú rovnako. Štruktúra membrán závisí od času rozdelenia embrya.

Na základe typu chorionicity sa rozlišuje bichorio-biamniálna a monochoriálna placentácia, pozorovaná v 80 % a 20 % viacpočetných tehotenstiev. Dve placenty môžu byť oddelené (ak je medzi implantovanými embryami určitá vzdialenosť) a zlúčené (pri vzniku spoločnej decidua u embryí implantovaných vedľa seba). Všetky dizygotné tehotenstvá sú bichoriovo-biamniónne. V monochoriálnych tehotenstvách majú plody jednu placentu. Takáto viacpočetná gravidita môže byť monochoriálna-biamniálna (s oddelenými membránami každého embrya) a monochoriálna-monoamniálna (so spoločnou amniou).

Príznaky viacnásobného pôrodu

V prvom trimestri gravidity sa zvyčajne nezistia patognomické príznaky naznačujúce prítomnosť niekoľkých plodov v maternici. Od polovice druhého trimestra žena často zaznamenáva rýchle (náhle) zvýšenie objemu brucha a výrazný prírastok hmotnosti presahujúci gestačnú normu. V neskorších štádiách možno súčasne cítiť pohyby v rôznych častiach maternice, palpáciou sa identifikujú 3 alebo viac veľkých častí plodu (hlavičky, panvové konce), rôznych miestach ruky a nohy sú zreteľne cítiť v bruchu. V treťom trimestri sa na brušnej stene môže objaviť pozdĺžna, šikmá alebo priečna ryha medzi plodmi. Niekedy sa tvar rastúcej maternice stáva sedlovitým s vyčnievajúcimi rohmi a prehĺbeným dnom.

Komplikácie

Pre častý komplikovaný priebeh sa viacpočetné tehotenstvo zaraďuje medzi patologické. Najčastejšie je to komplikované u prvorodičiek s indukovaným počatím: v 1. trimestri sú poruchy zistené u 94 % tehotných žien, v 2. trimestri - v 69 %, v 3. trimestri - takmer u všetkých pozorovaných žien. Pri dvojčatnej gravidite je skorá toxikóza výraznejšia, vďaka zrýchlenej spotrebe zásob železa sa anémia objavuje skôr a rýchlejšie sa zvyšuje, častejšie sa diagnostikuje gestóza vrátane preeklampsie a eklampsie, gestačný diabetes a hypertenzia, cholestáza tehotenstva, pyelonefritída, zápcha, kŕčové žily.

Dvojčatá sú významným rizikovým faktorom predčasného ukončenia tehotenstva. Riziko spontánneho potratu sa pri viacnásobnom tehotenstve zdvojnásobuje. V dôsledku nadmerného napínania steny maternice a výskytu isthmicko-cervikálnej insuficiencie začínajú kontrakcie skôr u 37 – 50 % pacientok: pri nosení dvojčiat sa pôrod zvyčajne vyskytuje v 35. – 36. týždni, trojčatá v 33 a štvorčatá v 29. roku. V 25% prípadov predčasne prasknú membrány a vytečie sa plodová voda, po ktorej môže vypadnúť pupočná šnúra a malé časti plodu. Častejšie sa predčasne odlúči placenta, naruší sa kontraktilná aktivita myometria, porania sa mäkké tkanivá pôrodných ciest. 20 % žien po pôrode má krvácanie. Po pôrode je možná subinvolúcia maternice.

5 – 8 % viacpočetnej gravidity je komplikovaných hydroamniónom (polyhydramnión), riziko prichytenia membrány a prezentácie pupočnej šnúry sa zvyšuje 7 – 8-krát a zapletenie pupočnej šnúry sa zistí u 25 % plodov. Spomalenie vnútromaternicového rastu sa zistí u 70 % dvojčiat. V dôsledku častejšieho rozvoja placentárnej insuficiencie a predčasného nástupu pôrodu sa viac ako 55 % detí rodí s hmotnosťou do 2500 g a perinatálna morbidita a úmrtnosť sa strojnásobia. V 5,5% tehotenstiev sú plody umiestnené pozdĺžne a priečne, v 0,5% - priečne. Rýchla popôrodná kontrakcia maternice uľahčuje prechod zvyšného dvojčaťa z pozdĺžnej do priečnej polohy.

U novorodencov sa častejšie zisťujú vrodené chyby (vzájomné fúzie, následky akardiálneho syndrómu, hydrocefalus, srdcové chyby, asymetrická lebka, deformované chodidlá, dislokácia bedrového kĺbu a pod.), syndróm respiračnej tiesne, nekrotizujúca enterokolitída, septické poruchy, vnútrolebečné hematómy. , 6 Výskyt detskej mozgovej obrny sa zvyšuje sedemkrát. Špecifickými dôsledkami viacpočetnej gravidity sú feto-fetálny transfúzny syndróm, zmenšenie jedného z dvojčiat, prepletenie pupočníka so spoločnou amniou, spojka (zrážka) pri pôrode.

Diagnostika

Použitie moderných metód skríningového výskumu pri registrácii pacientky na prenatálnej klinike umožňuje včas diagnostikovať viacpočetné tehotenstvo, a to aj v skorých štádiách tehotenstva. Najinformatívnejšie metódy, ktoré naznačujú a potvrdzujú, že žena nosí viac ako jedno dieťa, sú:

Ultrazvuk. Ultrazvukové vyšetrenie je zlatým štandardom diagnostiky viacpočetných pôrodov. Pomocou ultrazvuku v počiatočných štádiách môžete identifikovať niekoľko plodov a určiť vlastnosti placenty. Následný ultrazvukový skríning v 1., 2., 3. trimestri poskytuje dostatočnú kontrolu nad priebehom gestácie a umožňuje včasné odhalenie možných komplikácií.
Stanovenie hladín hCG a AFP. Ľudský choriový gonadotropín a alfa-fetoproteín sú špecifické gestačné markery. Keďže AFP je produkovaný pečeňou a gastrointestinálnym traktom vyvíjajúceho sa dieťaťa a hCG je produkovaný fetálnymi membránami, u tehotných žien nesúcich dvojčatá sa koncentrácia týchto hormónov v krvi zvyšuje 4-krát alebo viac v porovnaní s jednobunkovými tehotenstvami.

Ako dodatočné metódy vyšetrenia sa odporúčajú: klinické vyšetrenie krvi a moču na diagnostiku možných komplikácií, fetometria a fonokardiografia, ktoré zabezpečujú sledovanie vývoja dvojčiat, cervikometria, ktorá umožňuje včas odhaliť istmicko-cervikálnu insuficienciu. Hoci v 99,3 % prípadov je viacpočetná gravidita určená ultrazvukom, v niektorých prípadoch môže byť potrebná diferenciálna diagnostika s hydroamniónom, veľkým plodom, maternicovými fibroidmi a hydatidiformnou molou. Ak je to indikované, pacientku konzultuje gynekologický onkológ alebo neonatológ.

Manažment viacpočetných tehotenstiev

S prihliadnutím na vysokú pravdepodobnosť komplikovaného priebehu sa pacientkam s viacpočetným tehotenstvom odporúča dodržiavať šetrný režim (obmedzenie fyzického a psycho-emocionálneho stresu, dostatočný spánok a denný odpočinok), špeciálnu diétu na uspokojenie zvýšenej potreby bielkovín, sacharidy, tuky, vitamíny a mikroelementy a dynamické pozorovanie na posúdenie stavu ženy a detí. Osobitná pozornosť sa venuje prevencii anémie, včasnej diagnostike kardiovaskulárnych a renálnych patológií a poruchám hemostázy. Ak sa zistí gestóza a iné komplikácie, uprednostňuje sa hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici. Tehotná žena s nekomplikovanou viacpočetnou graviditou je odoslaná do pôrodnice 2-3 týždne pred očakávaným pôrodom, keď nosí tri a viac plodov - 4 týždne predtým, s monochoriálnou placentáciou - v 26.-27. týždni. Pri výbere spôsobu pôrodu sa berie do úvahy prítomnosť komplikácií, počet dvojčiat, ich veľkosť a poloha v maternici. Na dokončenie tehotenstva sa môže odporučiť nasledovné:

Prirodzený pôrod. Aj keď viacpočetné pôrody nie sú priamou indikáciou cisárskeho rezu, pôrod pôrodnými cestami sa pri tehotenstve s dvojčatami používa menej často ako pri tehotenstve s jedným pôrodom. Prirodzený pôrod je možný v prítomnosti dvojčiat, keď sú dvojčatá v pozdĺžnej polohe a cefalickej prezentácii. Pri normálnych ukazovateľoch vývoja plodu sa pôrod odporúča vyvolať v 37. týždni.
Chirurgický pôrod. Cisársky rez sa vykonáva rutinne pri nosení veľkých alebo siamských dvojčiat, viac ako dvoch plodov, nepripravenosti pôrodných ciest po 37. týždni tehotenstva, pri prezentácii prvého dvojčaťa koncom koncom, priečnej polohe prvého alebo oboch plodov, hypoxii. Núdzová chirurgická intervencia sa vykonáva v prípade náhleho ohrozenia matky alebo plodu (odtrhnutie placenty atď.).

Podľa indikácií počas tehotenstva môžu pacientky podstúpiť operácie na odstránenie alebo úpravu feto-fetálneho transfúzneho syndrómu (amnioredukcia, endoskopická laserkoagulácia anastomóznych placentárnych ciev, septostómia, vo výnimočných prípadoch - selektívna eutanázia plodu darcu). Pri prirodzenom pôrode, po narodení prvého dvojčaťa, je niekedy možné vykonať vonkajšiu cefalickú rotáciu zvyšného dieťaťa pod ultrazvukovým vedením. Pri viacnásobnom pôrode sú nevyhnutné opatrenia na zabránenie popôrodnej strate krvi.

Prognóza a prevencia

Riziko komplikácií a výsledok viacnásobného tehotenstva sú určené jeho chorionickosťou. Aj keď je prognóza v každom prípade menej priaznivá ako pri jednoplodovej gravidite, k najväčšiemu počtu komplikácií a perinatálnych strát dochádza pri monochoriálnej viacpočetnej gravidite. Doposiaľ neboli navrhnuté žiadne účinné opatrenia na zabránenie viacpočetnému počatiu. Aby sa predišlo možným komplikáciám, odporúča sa včasná registrácia a pravidelné sledovanie pôrodníkom-gynekológom, vyvážená strava, vitaminizácia, častejší odpočinok v polohe na boku.

Po prečítaní článku o pravdepodobnosť viacpočetného tehotenstva naučíš sa:

1
Aké sú typy viacpočetného tehotenstva?
2
Ako vznikajú jednovaječné a multizygotné dvojčatá?
3
Aký je rozdiel medzi dvojčatami a dvojčatami?
4
Ako ovplyvňuje priebeh tehotenstva počet placent a plodových obalov?
5
Pravdepodobnosť viacnásobného tehotenstva;
6
Aké faktory prispievajú k výskytu viacpočetného tehotenstva;
7
Diagnóza viacpočetného tehotenstva;
8
Vlastnosti viacnásobného tehotenstva;
9
Čo by mala vedieť žena s viacpočetným tehotenstvom.

Teraz poďme zistiť, čo sú dvojčatá, v závislosti od mechanizmu ich výskytu. Ak sa teda oplodnia dve vajíčka, tak dvojvaječný (dvojvaječný) tehotenstva. Ak dôjde k spontánnemu rozdeleniu zygoty po normálnom oplodnení jedného vajíčka, potom a monozygotný (identický) viacpočetné tehotenstvo.

Deti narodené z dvojčiat sa nazývajú „ dvojčatá"(v zahraničnej literatúre -" bratský" alebo " nie identické") a deti z identických dvojčiat sa nazývajú dvojčatá (v zahraničnej literatúre - " identické"). Medzi všetkými viacpočetnými tehotenstvami je výskyt dvojčiat asi 70%. Dvojčatá sú vždy rovnakého pohlavia a sú ako dva hrášky v struku, pretože sa vyvíjajú z rovnakého oplodneného vajíčka a majú presne rovnakú sadu génov. Dvojčatá môžu byť rôzneho pohlavia a vyzerajú len ako obyčajní súrodenci, pretože sa vyvíjajú z rôznych vajíčok, a preto majú inú sadu génov.

Dvojité tehotenstvo sa vyvíja v dôsledku súčasného oplodnenia dvoch vajíčok, ktoré sú implantované do rôznych častí maternice. Pomerne často dochádza k tvorbe dvojčiat v dôsledku dvoch rôznych sexuálnych aktov vykonávaných s krátkym intervalom medzi sebou - nie viac ako týždeň.

Dvojčatá môžu byť tiež počaté počas rovnakého pohlavného styku, ale za predpokladu, že došlo k súčasnému dozrievaniu a uvoľneniu dvoch vajíčok, a to z jedného aj z rôznych vaječníkov. Taktiež viacpočetné tehotenstvá sa delia podľa počtu placent (chorion) a plodových vakov (amnion) na monochoriálne, bichoriálne, monoamniálne, biamniotické.

Typy placentácie počas viacnásobného tehotenstva. a — bichoriálne biamniotické dvojčatá; b — monochoriálne biamniotické dvojčatá; c — monochoriálne monoamniotické dvojčatá.

S dvojčatami má každý plod nevyhnutne svoju vlastnú placentu a vlastný plodový vak. Postavenie plodov, kedy má každý z nich vlastnú placentu a plodový vak, sa nazýva bichoriálne biamniotické dvojčatá. To znamená, že v maternici sú súčasne dve placenty (bichoriálne dvojčatá) a dva fetálne mechúry (biamniotické dvojčatá), v každej z nich dieťa rastie a vyvíja sa.

Jednovaječné dvojčatá sa vyvinú z jedného oplodneného vajíčka, ktoré sa po oplodnení rozdelí na dve bunky, z ktorých z každej vznikne samostatný organizmus. U jednovaječných dvojčiat závisí počet placent a membrán od času oddelenia jedného oplodneného vajíčka. Ak dôjde k oddeleniu počas prvých troch dní po oplodnení, zatiaľ čo oplodnené vajíčko je vo vajíčkovode a nie je pripojené k stene maternice, vytvoria sa dve placenty a dva oddelené fetálne vaky. V tomto prípade budú v maternici dva plody v dvoch oddelených plodových obaloch, každý vyživovaný vlastnou placentou.

Takéto dvojčatá sa nazývajú bichoriové (dve placenty) biamniotické (dve membrány). Ak sa oplodnené vajíčko rozdelí 3 až 8 dní po oplodnení, teda v štádiu prichytenia na stenu maternice, tak sa vytvoria dva plody, dva plodové vaky, ale jedna placenta pre oba. V tomto prípade bude každé dvojča vo vlastnom plodovom vaku, no bude ich vyživovať jedna placenta, z ktorej budú odchádzať dve pupočné šnúry.

Tento typ dvojčiat sa nazýva monochoriálny (jedna placenta) biamniotický (dve membrány). Ak sa vajíčko rozdelí 8 až 13 dní po oplodnení, vytvoria sa dva plody, ale jedna placenta a jeden plodový vak. V tomto prípade budú oba plody v rovnakom amniotickom vaku a budú kŕmené z tej istej placenty. Takéto dvojčatá sa nazývajú monochoriálne (jedna placenta) alebo monoamniotické (jeden plodový vak). Ak sa oplodnené vajíčko rozdelí neskôr ako 13. deň po oplodnení, výsledkom sú siamské dvojčatá, ktoré sú zrastené s rôznymi časťami tela.

Z hľadiska bezpečnosti a normálneho vývoja plodu najlepšia možnosť sú bichoriálne biamniotické dvojčatá, identické aj bratské. Monochoriálne biamniotické dvojčatá sa horšie vyvíjajú a riziko tehotenských komplikácií je vyššie. A najnepriaznivejšia možnosť pre dvojčatá je monochoriálna monoamniotická.

Pravdepodobnosť viacpočetných tehotenstiev

Pravdepodobnosť viacpočetnej gravidity pri prirodzenom oplodnení je extrémne malá a dosahuje 1,5 – 2 %, navyše v 99 % prípadov ide o dvojčatá a tri a viac plodov sa vyskytuje len v 1 % všetkých viacpočetných tehotenstiev. Plánovať a ovplyvniť vznik viacpočetných tehotenstiev je nemožné.

Existuje však množstvo predisponujúcich faktorov, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť výskytu dvojčiat:

Dedičná predispozícia. Je dokázané, že prítomnosť viacpočetných tehotenstiev v rodine po materskej aj otcovskej línii zvyšuje pravdepodobnosť dvojčiat.Schopnosť počať dvojčatá sa prenáša len cez ženskú líniu. Muži to môžu preniesť na svoje dcéry, ale u potomkov samotných mužov nie je badateľná frekvencia dvojčiat, ak už sú v rodine dvojčatá, tak pravdepodobnosť, že sa im narodí ďalší pár, je dosť vysoká, ale klesá s časová vzdialenosť generácie dvojčiat.
Vek matky. Po 35 rokoch začínajú zmeny hormonálnych hladín, ktoré predchádzajú menopauze. Menštruácia sa stáva nepravidelnou. A po niekoľkých mesiacoch amenorey môžu vaječníky kompenzačne produkovať viac pohlavných hormónov, v dôsledku čoho sa zvyšuje hladina folikuly stimulujúceho hormónu (FSH) a dozrieva niekoľko vajíčok v jednom cykle, čo vedie k viacpočetným tehotenstvám.
Dlhodobé užívanie perorálnych kontraceptív. Počas pozorovaní sa zistilo, že ak tehotenstvo nastane v prvom cykle po vysadení perorálnych kontraceptív, ak sa užívali dlhšie ako 6 mesiacov, potom je vysoká pravdepodobnosť, že bude viacnásobné. Je to spôsobené rovnakou kompenzačnou funkciou vaječníkov. Koniec koncov, počas užívania hormonálnych liekov, vaječníky neprodukujú vlastné hormóny, ale sú v pokoji.
Stimulácia ovulácie. Ak žena počas liečby neplodnosti užíva lieky na stimuláciu ovulácie (Clomiphene, Clostilbegit a pod.), zvyšuje sa pravdepodobnosť viacpočetného tehotenstva na 6 - 8 %. Ak sa používajú lieky obsahujúce gonadotropín, potom je pravdepodobnosť dvojčiat už 25 - 35%.
Tehotenstvo v dôsledku technológií asistovanej reprodukcie. Pri IVF (in vitro fertilizácia) dochádza pomerne často k viacpočetným tehotenstvám. A to má svoje opodstatnenie.Keďže IVF postup má svoje technické ťažkosti pri vykonávaní, je drahý, a ak je neúčinný, peniaze sa pacientke nevracajú, pri jeho realizácii je žene implantované nie jedno embryo, ale niekoľko, od 2 do 6 (zvyčajne 3) . Zakoreniť sa môže len jeden, alebo všetci. Preto pri oplodnení in vitro dochádza v 35-40% prípadov k viacpočetným tehotenstvám.
Krátky menštruačný cyklus a abnormálny tvar maternice. Na počatie dvojčiat má vplyv aj dĺžka menštruačného cyklu. Najväčšiu schopnosť porodiť dvojčatá majú ženy, ktorých menštruačný cyklus je veľmi krátky - 20-21 dní, ako aj ženy s abnormalitami vo vývoji maternice, napríklad s prepážkou v dutine maternice alebo s dvojrohá, akoby rozdvojená, maternica.
Sezóna. Bolo poznamenané, že dĺžka denného svetla ovplyvňuje množstvo produkovaných hormónov. Preto sa výskyt dvojčiat častejšie pozoruje pri oplodnení na jar a letný čas keď sa deň predĺži.
Následné pôrody. S každým ďalším pôrodom sa zvyšuje pravdepodobnosť dvojčiat. Takže po druhom pôrode - dvakrát, po treťom - trikrát.
Nutričný charakter. Doteraz nebola preukázaná súvislosť medzi príjmom určitých potravín a výskytom viacpočetných tehotenstiev. Ale opak je definitívne dokázaný - pri nutričnom deficite, pri strave chudobnej na bielkoviny k viacpočetným tehotenstvám nedochádza.
Existuje nevysvetliteľný vzorec častejších pôrodov dvojčiat počas rôznych spoločenských otrasov a vojen. S najväčšou pravdepodobnosťou sú tu zahrnuté zákony o regulácii populácie, aby sa zachovali biologické druhy.

Diagnóza viacpočetného tehotenstva

Dnes pri dostupnosti ultrazvukového vyšetrenia a možnosti určiť viacplodovú graviditu vo včasných štádiách nie je núdza o nepriame známky gravidity, ktoré sa prejavujú až v neskorších štádiách.Ultrazvuková diagnostika viacplodovej gravidity je možná už vo včasných štádiách gravidity (4-5 týždňov) a je založená na vizualizácii niekoľkých oplodnených vajíčok a embryí.

V prípade viacpočetnej gravidity je rozhodujúce skoré (v prvom trimestri) stanovenie chorionicity (počet placent). To je potrebné na výber optimálnej taktiky na zvládnutie tehotenstva a pôrodu.

Je to chorionita (a nie zygozita), ktorá určuje priebeh tehotenstva, jeho výsledky, perinatálnu morbiditu a perinatálnu mortalitu. Najnepriaznivejšie z hľadiska perinatálnych komplikácií je monochoriálne viacpočetné tehotenstvo, ktoré sa pozoruje v 65% prípadov jednovaječných dvojčiat. Perinatálna úmrtnosť u monochoriálnych dvojčiat, bez ohľadu na zygozitu, je 3-4 krát vyššia ako u bichoriálnych dvojčiat.

Vlastnosti viacnásobného tehotenstva

Priebeh viacpočetného tehotenstva sa v mnohom líši od jednorazového tehotenstva. Zároveň ženy s viacpočetným tehotenstvom častejšie pociťujú únavu, dýchavičnosť, zápchu a často majú závažnú toxikózu v prvom trimestri tehotenstva. V neskorších štádiách tehotná žena rýchlo priberá. Zároveň maternica dosahuje veľmi veľkú veľkosť a vyvíja silný tlak na brušné orgány. Neskorá gestóza sa vyskytuje oveľa častejšie: objavuje sa výrazný opuch nôh, zvýšený arteriálny tlak, v moči sa môže objaviť bielkovina.

Trvanie viacpočetného tehotenstva sa tiež líši od trvania jedného tehotenstva. Čím viac plodov, tým skorší pôrod nastáva. Priemerná dĺžka tehotenstva u dvojčiat je teda 37 týždňov; pre trojčatá - 35 týždňov.

Čo by mala vedieť žena s viacpočetným tehotenstvom

V prípade viacpočetného tehotenstva je to veľmi Dôležitú úlohu zohráva vyvážená, výživná strava(3500 kcal za deň).

V tomto prípade je povinný profylaktický príjem doplnkov železa a kyseliny listovej po dobu najmenej 3 mesiacov, pretože vývoj niekoľkých dojčiat využíva všetko železo z depa. A jeho nedostatok vedie k oneskorenému vnútromaternicovému vývoju plodov.

Celkový prírastok hmotnosti počas tehotenstva by mal byť minimálne 18-20 kg, pričom pre zabezpečenie fyziologického rastu plodu je dôležitý prírastok hmotnosti v prvej polovici tehotenstva (najmenej 10 kg).

Riziká potratu pri viacpočetnom tehotenstve sú oveľa vyššie, preto je potrebné dodržiavať ochranný režim vrátane zníženia fyzickej aktivity a povinného denného odpočinku (trikrát po dobu 1-2 hodín).

Tehotné ženy s monochoriálnymi dvojčatami by sa mali podrobiť vyšetreniu, vrátane ultrazvuku, častejšie ako u bichoriálnych dvojčiat, aby sa identifikovali skoré príznaky fetofetálneho transfúzneho syndrómu. Ak sa zistí táto komplikácia, je možná chirurgická korekcia.

Dnes sa ich počet v porovnaní s minulým storočím výrazne zvýšil. Je to spôsobené tým, že sa zvýšil počet indukovaných počatí a vek rodiacich žien. No súbežne s počtom takýchto tehotenstiev narastajú aj riziká spojené s nosením dvoch či dokonca troch bábätiek naraz a ich narodením. Takéto tehotenstvo sa spočiatku považuje za zložité, s vysokým rizikom rôznych komplikácií a zdravotných problémov, preto prebieha podľa osobitných pravidiel a pri cielenejšom sledovaní. Pozrime sa bližšie na všetky jeho nuansy.

Vlastnosti viacnásobného tehotenstva

Viacpočetné tehotenstvo, alebo inak nosenie dvoch, troch, niekedy aj viacerých plodov naraz, je vážny problém moderného pôrodníctva. Zvlášť náročné z hľadiska manažmentu a prognózy, komplikácií a ich eliminácie sú obdobia po 22. týždni tehotenstva do pôrodu a prvých 6-8 týždňov po pôrode, kedy sa organizmus ženy vracia do stavu pred tehotenstvom. Práve v tomto období je pravdepodobnosť komplikácií vysoká, deti sa rodia s podvýživou a rozvojom chronických ochorení oveľa častejšie. Pri viacrodičkách je navyše vyššia pravdepodobnosť vzniku vnútromaternicových defektov plodu, či už jedného alebo všetkých naraz.

Pozor!Takéto tehotenstvo sa vždy považuje za spočiatku komplikované v porovnaní s normálnym tehotenstvom. Preto sa matka dvojčiat alebo trojčiat musí čo najskôr zaregistrovať a pozorovať a prísne sledovať jej zdravotný stav.

Úmrtnosť detí a rodiacich žien sa blíži k 8-10 %, čo je spojené s vysokým rizikom komplikácií a nižšou hmotnosťou detí v porovnaní s narodením jedného plodu. Riziko vnútromaternicových malformácií sa zvyšuje 2-3 krát, riziko vnútromaternicovej smrti plodov sa prudko zvyšuje, ak nie sú správne monitorované, a takéto ukazovatele sa napriek všetkému úsiliu lekárov časom neznižujú.

Príčiny viacpočetného tehotenstva

Viacpočetné tehotenstvo je súhrnný pojem, ktorý v sebe spája tehotenstvo viac ako jedného plodu v maternici. Môžu to byť dvojčatá, trojčatá alebo viac. Za posledné štvrťstoročie sa výskyt takýchto tehotenstiev zvýšil v rôznych regiónoch a krajinách 2-3 krát, čo dnes predstavuje 1,5-2% všetkých tehotenstiev. Zároveň sa najčastejšie rodia dvojčatá, podľa údajov - 1:90 zo všetkých pôrodov. Pôrodnosť trojčiat je 1:6500 pôrodov a pôrodnosť väčších plodov je 1:55000 a viac.

Presné dôvody narodenia viacerých detí naraz ešte nie sú dostatočne prebádané, ale vďaka pokroku v reprodukčnej medicíne a indukcii tehotenstva (umelé oplodnenie, ICSI a iné metódy) sa počet takýchto tehotenstiev zvýšil. Ak hovoríme o prirodzenom vzhľade dvojčiat a trojčiat, potom sa za hlavné faktory považujú:

Dedičnosť, ak sa v rodine jedného z rodičov narodili dvojčatá alebo dvojčatá. Spojenie pozdĺž ženskej línie je obzvlášť zreteľne viditeľné a tento jav sa zvyčajne prejavuje počas generácie.
Zvýšená hladina FSH v krvnej plazme nastávajúcej matky(folikulostimulačný hormón), ktorý pomáha pri raste a dozrievaní vajíčka. Prekročenie jeho fyziologickej úrovne vedie k súčasnému dozrievaniu dvoch alebo viacerých folikulov. Táto skutočnosť môže byť buď dedičná, alebo získaná - hladina FSH sa stimuluje užívaním liekov, ich užívaním a ich následným náhlym vysadením pomocou rôznych stimulačných techník.
Opakované tehotenstvá zvyčajne majú väčšiu pravdepodobnosť viacnásobného pôrodu, pretože telo už „prevrátilo“ mechanizmy dozrievania folikulov a ich oplodnenia, tehotenstva a pôrodu.
Výrazne ovplyvňuje vek ženy, zvyčajne presahujúci 30-35 rokov. Podľa vedcov za to môže pokles plodnosti v dôsledku postupného poklesu funkcie vaječníkov a mesačného dozrievania vajíčok. To vedie k akumulácii hladiny stimulujúcich hormónov a ich účinku na vaječníky s dozrievaním dvoch alebo troch folikulov naraz.
Môže byť aj príčinou abnormality v štruktúre pohlavných orgánov, ktoré ovplyvňujú fragmentáciu zygoty počas obdobia implantácie.

Ale väčšina príčin viacnásobného pôrodu ešte nebola identifikovaná, sú rodiny, kde sa dvojčatá rodia z generácie na generáciu, ale sú aj také, v ktorých sa objavujú po prvý raz v genealogickej histórii.

Tehotenstvo s IVF

Špeciálnou možnosťou pre rozvoj viacpočetného tehotenstva je použitie (in vitro fertilizácia, mimo tela dochádza k počatiu a vývoju embryí s ich ďalšou implantáciou do maternice matky). Ide o aktívnu stimuláciu vaječníkov, pri ktorých vzniká niekoľko zrelých vajíčok naraz, ktoré sa po oplodnení spermiami manžela a úspešnom vývoji implantujú do dutiny maternice. Zvyčajne sa prenášajú dve alebo viac oplodnených embryí naraz, pretože nie všetky sa zakorenia. Ale je tiež možné, že sa naraz vyvinú dve alebo dokonca tri deti.

Typy viacrodičiek: klasifikácia

Na základe charakteristík vývoja plodu, podľa toho, či sú monozygotné alebo dizygotné, a tiež na základe toho, aké majú choriony (vonkajšie membrány plodu), na základe počtu plodových dutín, sledovanie tehotnej ženy. a taktika jej riadenia je založená. Preto má klasifikácia viacpočetných tehotenstiev svoje vlastné charakteristiky.

Podľa zygozity, teda podľa bunky, z ktorej sa deti vyvíjajú, sa rozlišujú:

jednovaječné dvojčatá, ktoré vznikajú z pôvodne jednej bunky, ktorá z rôznych príčin porodila naraz dve embryá.
dvojvaječné dvojčatá, sú to v skutočnosti obyčajní bratia a sestry narodení v ten istý deň, pochádzajú z dvoch rôznych vajíčok, súčasne dozretých a oplodnených.

Dvojvaječné dvojčatá

Ak sa v jednom menštruačnom cykle z vaječníka uvoľnia súčasne dve vajíčka a obe sú oplodnené, môže sa vyvinúť dvojvaječné tehotenstvo. Percento takýchto gest dosahuje 70 % a deti sa na seba podobajú ako obyčajní súrodenci. Môžu byť rôzneho pohlavia, mať rôzne farby vlasov a očí, rôzne sady chromozómov a individuálnych charakteristík. Môžu mať rôzne krvné skupiny a Rh faktory a tieto deti sa nazývajú bratské alebo bratské dvojčatá.

Pri tehotenstve s trojčatami a veľkým počtom plodov sú možné monozygotné aj dizygotické tehotenstvo v rôznych kombináciách.

Dvojčatá majú vždy svoju vlastnú placentu a vlastnú sadu membrán. Každý z nich má svoju vlastnú plodovú vodu a plodovú vodu. V skutočnosti v matkinom bruchu žijú ako susedia, v rôznych „bytoch“.

Monozygotné dvojčatá

Podľa počtu plodov možno rozlíšiť jednovaječné dvojčatá a trojčatá. Tvoria asi 30 % všetkých viacpočetných tehotenstiev. Deti v takejto situácii sú tvorené z jednej spoločnej bunky, ktorá bola v počiatočných štádiách vývoja rozdelená na dve alebo viac embryí. V budúcnosti sa deti budú vyvíjať úplne identicky, ale podľa individuálneho programu, ako dva samostatné organizmy.

Ide o takzvané jednovaječné alebo jednovaječné dvojčatá alebo dvojčatá. Sú vždy rovnakého pohlavia, majú identickú sadu chromozómov a navonok sa na seba podobajú ako dve kvapky vody – s rovnakou farbou očí a vlasov, krvnou skupinou, vzorom pokožky prstov, tvarom zubov a ďalšími vlastnosťami.

Vlastnosti vývoja monozygotných dvojčiat v závislosti od obdobia

Jednovaječné dvojčatá vznikajú v počiatočných štádiách delenia oplodneného vajíčka (zygoty). V závislosti od toho, ako skoro bolo rozdelené na dva nezávislé organizmy, budú existovať znaky vo vývoji takýchto detí. Takže, ak:

Ak sa zygota rozdelí medzi 9. a 13. dňom od počatia, vytvorí sa spoločná placenta a membrány a deti s takýmto delením môžu čiastočne splynúť - siamské dvojčatá . Fúzia môže byť rôzneho stupňa - spoločná panva a dolné končatiny s oddeleným hrudníkom a hornými časťami tela, fúzia v chrbte, hlave atď.

Rozdiel medzi typmi dvojčiat: ako identifikovať?

To, či dvojčatá patria k jednému alebo druhému typu, môžete presne zistiť po narodení. Ak sú medzi dvojčatami prepážky len z dvoch blán, ide o jednovaječné dvojčatá, ak sú priečky štyri a placenty sú rôzne, ide o bratské deti. Okrem toho sa to dnes dá zistiť pomocou údajov od druhého trimestra tehotenstva, čo je dôležité pre zostavenie plánu manažmentu tehotenstva a predpovedanie jeho možných komplikácií a taktiky počas pôrodu. Je dôležité pozorne sledovať vývoj plodov pri akomkoľvek type viacpočetného tehotenstva, pretože sú možné rôzne patológie vo vývoji plodov a špeciálne javy (napríklad syndróm alebo fenomén odcudzenia jedného plodu druhým).

Priebeh viacpočetného tehotenstva

Spočiatku je takéto tehotenstvo pre budúcu matku ťažké a je klasifikované ako patologické, čo si vyžaduje podrobné, aktívne a dynamické sledovanie. Už od prvého trimestra sú možné rôzne komplikácie a zdravotné problémy, na ktoré treba ženu upozorniť, aby sa netrápila a včas sa poradila s lekárom.

Poznámka

Nosenie dvojčiat, a najmä trojičiek, je podľa lekárov náročný proces. Situácia je obzvlášť vážna u tých dvojčiat, ktoré majú rozdielne krvné skupiny a Rh faktory. Je ťažšie znášať dvojčatá ako dvojčatá, pretože dvojčatá majú jednu sadu chromozómov a telo matky ich vníma ako jeden celok. A dvojčatá majú dve rôzne sady chromozómov a imunitný systém matky ich vníma ako dve napoly cudzie entity.

Tehotenstvo s dvoma plodmi trvá v priemere až 37 týždňov a s tromi až 35. týždňov alebo skôr.

Vlastnosti kurzu a možné komplikácie na začiatku tehotenstva

Zapnuté skoro Pri viacplodovom tehotenstve nie sú žiadne zvláštne rozdiely, ale Do ôsmeho dňa je možné implantačné krvácanie, ktoré môže v priemere trvať až 4 dni, a ktorý vzniká pri implantácii embryí. Počas tehotenstva s dvojčatami môže byť nápadnejšia a výraznejšia, opakuje sa a niekedy prechádza do a. Okrem toho po implantácii sú všetky príznaky tehotenstva a tehotenstva, ktoré sa vyskytuje takmer u všetkých žien, výraznejšie a so silným nepohodlím.

Problémy viacpočetného tehotenstva v polovici tehotenstva

Jedným zo závažných a bežných problémov v druhom trimestri s viacpočetným tehotenstvom môže byť ICI (istmicko-cervikálna insuficiencia keď je krčok maternice príliš slabý na zvýšený stres a nedokáže uniesť hmotnosť plodu). Táto komplikácia sa vyskytuje oveľa častejšie ako počas normálneho tehotenstva a vyskytuje sa v dôsledku aktívnejšieho a výraznejšieho rozťahovania stien maternice, zvýšeného množstva plodovej vody a hmotnosti detí.

Zvyčajne ju treba očakávať po 22. týždni tehotenstva, rýchlo sa rozvíja a je náchylná na progresiu bez liečby. Ak v prípade dvojčiat ešte môže pomôcť zašitie krčka maternice, potom pri nosení troch a viacerých detí to nepomôže, stehy sa môžu prerezať v dôsledku veľkej záťaže. Preto sa často používa nosenie dodatočného vykladacieho pesaru.

Možné problémy v neskorom tehotenstve

S rastom bábätiek a zvyšovaním telesnej hmotnosti sa objem krvi cirkulujúcej v cievach zväčšuje minimálne o polovicu, čo vedie k zvýšenému namáhaniu myokardu, pričom pri nosení jedného bábätka záťaž väčšinou nepresahuje 30 % alebo o niečo viac. Dochádza aj k riedeniu krvi, čo ohrozuje polyhydramnión a ten zase ohrozuje problémy vo fungovaní obličiek. Nie sú nezvyčajné a čím viac plodov je v maternici, tým je pravdepodobnejšie.

Viacnásobné tehotenstvo môže byť pozadím pre rozvoj diabetu u tehotných žien a tiež sa týka podmienok na pozadí exacerbácie chronických patológií, a preto je dôležité neustále dynamické sledovanie lekárom s pravidelným testovaním.

Viacnásobné tehotenstvo po cisárskom reze

Problém sa môže stať obzvlášť závažným, ak viacpočetné tehotenstvo nie je prvé a nastane po predchádzajúcom. S tým je spojené ešte väčšie riziko, a to ako pre samotnú nastávajúcu mamičku, tak aj pre bábätká vyvíjajúce sa v maternici. Ak hovoríme o komplikáciách, ktoré sú možné s takýmto tehotenstvom, zahŕňajú:

Problémy s krvným obehom v stene maternice, kde je po operácii jazva, najmä ak je k tejto oblasti pripojená placenta jedného alebo oboch plodov. To môže viesť k nedostatku živín a kyslíka, čo môže viesť k oneskoreniu vývoja.
Vplyvom jazvy môže vzniknúť placenta previa alebo jej nízke uloženie a hrozí predčasné odlúčenie s krvácaním.
Môžu existovať hrozby prerušenia tehotenstva.
Poloha plodu môže byť nesprávna (šikmá, priečna,).

Najnebezpečnejšou komplikáciou je tá, ktorá vzniká v dôsledku zlyhania sutúry, vtedy hrozí riziko prasknutia, ktoré je život ohrozujúce.

Alena Paretskaya, pediatrička, lekárska publicistka

Viacpočetné tehotenstvo je súčasný vývoj nie jedného, ale niekoľkých plodov v dutine maternice. Tehotenstvo s dvoma plodmi je najčastejšie, oveľa menej často - s tromi a ešte väčší počet plodov je zriedkavou výnimkou.

Dvojičky

V medicíne sa každý plod viacpočetného tehotenstva nazýva dvojča. Jednovaječné dvojčatá sa tvoria z jedného vajíčka, ktoré bolo oplodnené jednou spermiou. Ale v určitom štádiu sa rozdelí na dve embryá.

Dvojčatá sú tvorené z dvoch rôznych vajíčok oplodnených samostatnými spermiami.

Podobnosť dvojčiat

Jednovaječné dvojčatá sú úplne identické. Sú vždy rovnakého pohlavia, ich súbor génov a krvná skupina sú úplne rovnaké. Zygota, ktorá vzniká z oplodneného vajíčka, sa začína deliť na bunky. Ak naozaj skoré štádium bunky sa začnú oddeľovať do dvoch skupín, z ktorých každá sa vyvinie do embrya, potom sa získajú identické dvojčatá.

Podľa toho, v ktorý deň po oplodnení došlo k oddeleniu na dve skupiny buniek, závisí od toho, či budú mať dvojčatá spoločnú placentu alebo plodové obaly alebo iné.

Ak dôjde k oddeleniu počas prvých siedmich dní, oba plody budú mať oddelené membrány a oddelené placenty;
Ak došlo k oddeleniu od 7. do 10. dňa, potom budú mať plody spoločnú placentu, ale odlišné membrány;
Ak došlo k oddeleniu po 10. dni, potom bude existovať jeden spoločný amniotický vak a jedna pupočná šnúra, ktorá vychádza z jednej placenty a ďalej sa rozvetvuje na samostatné, čo vedie k rôznym plodom;
Ak dôjde k oddeleniu po 14. dni oplodnenia, výsledkom sú siamské dvojčatá. Omylom sa nazývajú siamské dvojčatá. Ale v skutočnosti ide o ich neúplné oddelenie.

Pravdepodobnosť mať dvojčatá

Ženy majú väčšiu pravdepodobnosť, že porodia dvojčatá v nasledujúcich prípadoch:

Jej vek je viac ako 35 rokov;
Už porodila dvojičky;
Samotná žena je jedným z dvojčiat;
Žena sa liečila na neplodnosť;
Žena nedávno prestala brať antikoncepciu.

Vlastnosti dvojčiat

Pri súčasnom vytváraní samostatných vajíčok v dvoch vajcovodoch, ktoré sú súčasne oplodnené rôznymi spermiami, vznikajú dvojvaječné dvojčatá. Tieto dvojčatá sú si navzájom veľmi podobné, ale nie totožné. Majú rôzne sady génov. Okrem toho môžu byť rôzneho pohlavia. V maternici majú bratské plody oddelené membrány a oddelené placenty. Zvýšená produkcia vajec sa vyskytuje v nasledujúcich prípadoch:

Ak majú ženy hormonálne poruchy;
Ak došlo k stimulácii ovulácie;
Po liečbe neplodnosti;
Pri umelom oplodnení, keď sa do maternice implantuje niekoľko oplodnených vajíčok v nádeji, že aspoň jedno z nich bude životaschopné.

Miera pôrodnosti dvojčiat

Podľa štatistík tvoria dvojvaječné dvojčatá 1,5 % z počtu novorodencov. Jednovaječné dvojčatá sú zriedkavejšie prípady, tvoria asi 0,5 % vo všetkých krajinách sveta.

Dedenie pravdepodobnosti otehotnenia s dvojčatami je možné len u dvojčiat. Táto tendencia sa prenáša z matky na dcéru, teda cez ženskú líniu. Takáto dedičnosť sa prenáša veľmi zriedkavo cez mužskú líniu.

Zvýšenie počtu viacpočetných tehotenstiev

V súčasnosti sa výrazne zvýšil počet viacpočetných tehotenstiev, ktorých fotografiu vidíte vľavo. Môže to byť spôsobené nasledujúcimi dôvodmi:

Častá liečba hormonálnych porúch, ktoré sú veľmi dlhé;
Tendencie rodiť vo vyššom veku;
Moderné pokroky v medicíne, najmä v oblasti umelého oplodnenia. Takéto úspechy umožňujú implantovať viac ako jedno oplodnené vajíčko do maternice a zabezpečiť normálne tehotenstvo dvojčiat.

Riziko viacpočetného tehotenstva

Odkedy príroda stvorila ženské telo nosiť jedno dieťa, viacnásobné tehotenstvo je vždy spojené s určitými ťažkosťami pre zdravie matky a detí. Lekári považujú viacpočetné tehotenstvo za vysoko rizikovú možnosť. Preto by v takomto období mala byť žena obklopená pozornosťou lekárov a blízkych.

Riziká pri viacplodovom tehotenstve sú oveľa vyššie – návštevy lekára sa vyskytujú oveľa častejšie ako počas tehotenstva s jedným bábätkom. Žena by mala dôkladnejšie dodržiavať všetky odporúčania lekára, ktorý sa stará o jej tehotenstvo.

Žena, ktorá má viacpočetné tehotenstvo, má zvýšené riziko oslabenej imunity, preto potrebuje viac vitamínov, minerálov a živín, aby stavba nových organizmov prebiehala normálne.

Komplikácie viacpočetného tehotenstva

Pri viacplodovom tehotenstve je najčastejšou komplikáciou príliš rýchle a nadmerné priberanie. Skutočnosť, že žena nosiaca dvojčatá váži v šiestom mesiaci tehotenstva toľko ako žena s jednorazovým tehotenstvom v predvečer pôrodu. To výrazne komplikuje priebeh tehotenstva a spôsobuje rôzne poruchy u matky aj u plodu. Veľmi častým javom je, že žena s viacpočetným tehotenstvom počas tehotenstva priberie viac ako 30 kilogramov.

Najnebezpečnejšie a najzákernejšie komplikácie viacnásobného tehotenstva, vrátane tých, ktoré sú spôsobené nadváhou, sú tieto:

Flebeuryzma;
Hypertenzia u tehotných žien (neskorá gestóza);
Riziko nesprávneho umiestnenia placenty v maternici. Je to spôsobené tým, že placenta, v ktorej sa rodia dvojčatá, zaberá v maternici oveľa viac miesta. Vzniká takzvaná placenta previa, ktorá veľmi často spôsobuje krvácanie počas tehotenstva;
Predčasný pôrod. Podľa štatistík tri zo štyroch viacplodových tehotenstiev končia predčasným pôrodom. Maternica počas tehotenstva sa výrazne natiahne a dosiahne maximálnu veľkosť pred termínom pôrodu. V dôsledku toho plodová voda odteká skôr a stimuluje sa pracovná činnosť;
Nepravidelné a slabé kontrakcie počas pôrodu, ktoré si vyžadujú dodatočnú stimuláciu liekmi, ktoré môžu mať negatívny vplyv pre ovocie. Tento jav je spojený s veľmi silným naťahovaním svalov maternice počas tehotenstva;
Krvácanie počas pôrodu alebo po ňom.

Dôsledky pre plod

Najviac nebezpečný následok Viacpočetné tehotenstvá sú predčasne narodené deti. Môžu mať problémy s dýchaním, činnosťou srdca, reguláciou teploty, jedením (oni na dlhú dobu nemôžu sami sať). Takéto deti sú veľmi citlivé na rôzne infekcie.

Jednovaječné dvojčatá majú svoj vlastný súbor komplikácií:

Ak majú jeden amniotický vak a spoločnú placentu, potom tento jav môže viesť k zjednoteniu placentárneho obehu. Výsledkom je v každom prípade nerovnováha, pri ktorej jeden plod dostáva viac krvi a druhý menej. To je však zlé pre oboch. Prvý, s veľkým objemom krvi, trpí na srdce, ktoré sa nedokáže dobre vyrovnať s takou ohromnou záťažou, akou je pumpovanie veľkého množstva tekutín. Pri druhom pri nedostatku krvi vzniká anémia, jej vývoj sa výrazne spomalí, vzniká podvýživa. Tento jav sa vyskytuje od piateho mesiaca tehotenstva av najvážnejších prípadoch ohrozuje smrť jedného plodu a pokračovanie vývoja druhého;
Nevyvážené množstvo plodovej vody. V dôsledku toho jeden plod trpí oligohydramniónom a druhý polyhydramniónom;
Významné rozdiely vo fyzických parametroch u novorodencov jednovaječných dvojčiat. Výrazne sa od seba líšia hmotnosťou, výškou, aktivitou;
Silné zapletenie pupočnej šnúry. To vedie k poruchám prietoku krvi a smrti jedného plodu.

Dôležité! Jednovaječné dvojčatá s väčšou pravdepodobnosťou ako iné trpia vrodenými patológiami a polyhydramniónom.

Návšteva lekára

Čím viac plodov žena nosí, tým väčšiemu riziku sú vystavené bábätká a matka.

Bez ohľadu na to, koľko ovocia žena prináša, potrebuje neustále sledovanie. Na viactýždňové hospitalizácie na oddelení sa treba vopred pripraviť. Majte na pamäti, že aj pri bežnom tehotenstve je žena s viacplodovým tehotenstvom hospitalizovaná 3 týždne pred termínom pôrodu. Dôvodom je predovšetkým rastúca hrozba predčasného pôrodu a vysoký krvný tlak.

Poloha plodu v maternici a pôrod

Plody môžu byť umiestnené v maternici rôznymi spôsobmi:

V 45% prípadov - pozdĺžna poloha v pravej a ľavej časti maternice, prezentácia s hlavou;

Dôležité! Prirodzený pôrod je možný len s pozdĺžnou polohou a cefalickou prezentáciou plodu.

35% prípadov - jeden plod je prezentovaný s hlavičkou, druhý má panvovú prezentáciu;

10% prípadov - pozdĺžna panvová prezentácia oboch plodov;

6% - cefalická prezentácia jedného plodu a priečna prezentácia druhého;

3% prípadov - jeden plod má panvovú prezentáciu, druhý má priečnu prezentáciu;

1% prípadov - oba plody majú priečnu prezentáciu.

Dôležité! Pre všetky typy prezentácie, okrem prvej, je indikovaný cisársky rez.

Všetok pôrod trvá dlhšie pri viacpočetnom tehotenstve ako pri jednom tehotenstve. V tomto ohľade vznikajú nasledujúce komplikácie pôrodu:

Rýchla únava svalov maternice. K tomu dochádza v dôsledku nadmerného napínania maternice počas tehotenstva. Navyše, počas pôrodu je maternica nútená urobiť oveľa viac práce, aby vytlačila niekoľko plodov.

Dôležité! V prvej fáze pôrodu sa rodiacej žene vstrekne oxytocín, ktorý stimuluje kontrakcie, vďaka čomu sú prísne periodické a intenzívnejšie.

Možnosť predčasného odtrhnutia placenty pri narodení druhého bábätka. Ide o to, že deti sa nerodia jedno po druhom, ale prerušovane. Po vypudení prvého plodu si ženské telo oddýchne a naberie sily. V každom prípade sa však verí, že druhé dieťa prechádza najťažšou cestou, pretože po vypudení prvého dieťaťa sa maternica naďalej rytmicky sťahuje a môže prispieť k skorému odtrhnutiu placenty druhého plodu;
Krvácanie z pôrodných ciest v dôsledku odtrhnutia placenty príliš skoro;
Kyslíkové hladovanie dieťaťa, ktoré sa narodilo ako druhé. Vyskytuje sa aj v dôsledku odtrhnutia placenty pred pôrodom.

Dôležité! Často sa stáva, že v záujme záchrany života druhého dieťaťa žena podstúpi cisársky rez, hoci prvé bábätko sa narodilo prirodzene.

Hrozba vážneho krvácania z príliš natiahnutej maternice po pôrode;
Silné a bolestivé popôrodné kontrakcie, ktoré pomáhajú maternici vrátiť sa do pôvodnej veľkosti.

Postnatálna starostlivosť o bábätká

Prišla radostná udalosť a vaša rodina sa rozrástla o dve úžasné deti. Spolu s pocitmi šťastia zažíva mnoho rodičov aj pocit zmätku. Starostlivosť o dvojčatá je obrovskou záťažou pre všetkých členov rodiny, no najmä pre matku. Dojčenie viacerých bábätiek naraz je pre ženu mimoriadne vyčerpávajúce. Môžete sa uchýliť k ich kŕmeniu súčasne. V tomto prípade môžu byť nohy detí pod pazuchami matky alebo prekrížené cez jej brucho. Takéto možnosti pomôžu výrazne ušetriť čas, ktorý bude tak chýbať v procese starostlivosti o novonarodené dvojčatá.